SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TIDAK MENGIJINKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. Tlp/HP : …………………………………………………..
Vaksin Covid-19 : Sudah / Belum *)
Alamat : …………………………………………………..
………………………………………………….

Selaku orang tua/wali *) dari Peserta Didik :

Nama : …………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : …………………………………………………..
Vaksin Covid-19 : Sudah / Belum *)
Alamat : .…………………………………………………..
.......................................................

Dengan ini menyatakann bahwa Tidak Memberikan Ijin untuk anak kami mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas, dan tetap mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM)
dengan model pembelajaran Dalam Jaringan (Daring). Saya akan mendukung sepenuhnya
kegiatan yang dilakukan oleh anak saya serta siap melakukan pengawasan selama pembelajaran
di rumah.
Demikian surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, November 2021

Orang Tua / Wali*)

materai 10000

……………………………….

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.