- Bagi yang bekerja di instansi / Perusahaan surat keterangan bekerja dikeluarkan oleh

Instansi / Perusahaan
- Bagi yang bekerja wiraswasta surat keterangan bekerja ditandatangani oleh ketua RT

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat asal : ……………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bekerja wiraswasta sebagai : ……………………………..
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai syarat untuk diterbitkan Bukti Pendataan
Penduduk Non Permanen Kota Surabaya
Surabaya, ……………………………………………..
Mengetahui Yang Menyatakan,
Ketua RT

(……………………………………….) (………………………………………………………………)

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL PENDUDUK NON PERMANEN

DIISI LENGKAP OLEH PEMILIK RUMAH KOST / KONTRAKAN / SEJENISNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama pemilik kost / kontrakan : ………………………………………………………………………………….
2. Alamat : …………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………………………………………………………………………
Memang Benar Bertempat tinggal di alamat saya ( Penjamin Rumah Kost / Kontrakan /
Sejenisnya ) di : ……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk itu saya tidak keberatan yang bersangkutan di terbitkan Bukti Pendataan Penduduk Non
Permanen

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, terima kasih

Ttd Ttd Pemilik Rumah Kost / Kontrakan

Pemohon / Sejenisnya

Mengetahui
(…………………………….) Ketua RT / RW (……………………………………………………..)

(…………………………………….)