Mataram, ................................

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Yth. Ketua Gugus Tugas
Hal : Pemberitahuan Penyelenggaraan Penanganan COVID-19 Kecamatan
Kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Selaparang
di Mataram

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .......................................................................................
2. Alamat : .......................................................................................
RT ….. RW ….
Desa ……………………..
Kecamatan Selaparang
3. NIK :
4. No HP/Telepon : ........................................................................

dengan ini menyampaikan pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan : Praktik Kerja

Lapangan. Yang akan dilaksanakan pada :

1. Hari/tanggal : ........................................................................

2. Jam : …………… WITA s.d. ………….. WITA

(apabila shift, dicantumkan jam per shift-nya)
3. Tempat Kegiatan : ........................................................................
4. Jumlah orang : ........ orang
5. Kapasitas ruangan : …… orang

Saya selaku penanggungjawab kegiatan Praktik Kerja Lapangan, menyatakan sanggup

melaksanakan protokol kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Pernyataan
terlampir) serta menyatakan bersedia membubarkan kegiatan tersebut apabila tidak
memenuhi surat pernyataan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan …………………. ini kami

sampaikan. Atas perkenan Bapak/Ibu Ketua Gugus Tugas Penanganan COVID-19
Kecamatan Selaparang diucapkan terima kasih.

Pemohon,

.........................................
.

Mengetahui,
Pejabatan SATGAS COVID-19

..........................................

Tembusan:
1. Kapolsek Mataram
2. Danramil Mataram