PEMERINTAH KABUPATEN MANA AJAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI KHERYSURYAWAN.BLOGSPOT.COM
Jalan Tidur No.3 Desa Mimpi Kecamatan Hayalan
NPSN: 456789 Email : carisendiri@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

NO. 422/ 009/SMPN/20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri kherysuryawan.blogspot.com, Dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : FITRIA NOVITA

Tempat, tanggal lahir : Borobudur, 19 Novembar 2004
Kelas : VIII (Delapan)
Sekolah Asal : MTs IBNUL AMIN

Anak dari kedua Orang Tua:

Ayah : MUH. HERIL KURNIAWAN

Ibu : NIARSIH
Alamat : LARETE , DESA TERSERAH

Bersedia menerima peserta didik tersebut di SMP Negeri kherysuryawan.blogspot.com, apabila

memenuhi syarat sebagai berikut :

1. Membawa surat keterangan Pindah dari sekolah asal

2. Menyerahkan foto copy ijazah dan SKHUN ( 2 Lembar )

3. Menyerahkan Raport hasil Nilai selama berada di sekolah Asal

4. Menyerahkan foto copy akte kelahiran ( 2 Lembar )

5. menyerahkan foto copy kartu keluarga ( 2 Lembar )

6. menyerahkan foto hitam putih ukuran 3x4 ( 2 Lembar )

7. memenuhi persyaratan lain yang di tetapkan oleh SMPN kherysuryawan.blogspot.com

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Terserah, 17 Juli 20….

Kepala Sekolah,

https://kherysuryawan.blogspot.com
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19711007 199902 1 007