Singaraja, ...........................

2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Cq. Kepala Bidang Air Minum Dan Penyehatan Lingkungan
Dinas Pekerjaan Umum Kab. Buleleng

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................
Staf Bidang Air Minum Dan Penyehatan Lingkungan

Mohon ijin tidak bisa melaksanakan tugas pada hari .............................. ,

tanggal .................................2019 , karena .............................................................

Demikian surat ini saya buat, atas ijin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(.....................................................)