FORMAT 2

LAPORAN BULAN...............
RUANGAN............. TAHUN ..........
RSUD PADANG PANJANG

A . ASUHAN DAN MUTU KEPERAWATAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Jumlah
Umum BPJS Asuransi
Kesehatan Lain

Analisa :

2. Jumlah Hari Rawatan

Jumlah Hari Rawatan

Asuransi Jumlah
Umum BPJS
Kesehatan Lain

Analisa :
3. Efisiensi Pelayanan Bulan .....................

No Efisiensi Pelayanan Standar Capaian Ket

1 BOR
2 ALOS
3 BTO
4 TOI
II. INDIKATOR MUTU KLINIK KEPERAWATAN

A. Pasien Safety

a) Angka Kejadian Dekubitus Bulan Oktober 2018

No Kejadian Dekubitus Jumlah % Keterangan

1 Jumlah kejadian dekubitus

2 Jumlah Hari Tirah Baring Beresiko

Analisa :

b ) Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat bulan Oktober 2018

No Kesalahan Pemberian Obat Jumlah % Keterangan

Angka kejadiantidak di harapkan dalam
1 pemberian obat ( KTD )
Angka kejadian nyaris cedera dalam
2 pemberian obat ( KNC )
3 Pasien yang di beri obat / Hari rawatan
Analisa :

c ) Angka Kejadian Pasien Jatuh Bulan Oktober 2018

No Pasien Jatuh Jumlah % Keterangan

1 Jumlah pasien jatuh

2 Jumlah pasien resiko jatuh

Analisa :
d ) Angka Kejadian Cidera Akibat Restrain Bulan Oktober 2018

No Restrain Jumlah % Keterangan

1 Jumlah pasien yg cedera dipasang restrain
2 Jumlah pasien yg dipasang restrain
Analisa :

e ) Angka Kejadian Plebitis Bulan Oktober 2018

No Flebitis Jumlah % Keterangan

1 Jumlah pasien yang mengalami plebitis

2 Jumlah hari pemasangan infus

Analisa :

f ) Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Bulan Oktober 2018

No Infeksi Saluran Kemih Jumlah % Keterangan

Jumlah pasien yang mengalami infeksi saluran

1
kemih

2 Jumlah hari pemasangan Cateter

Analisa :
B. Angka Keterbatasan Perawatan Diri Bulan Oktober 2018

No Perawatan Diri Jumlah % Keterangan

Jumlah pasien yang tidak terpenuhi kebutuhan

1
perawatan diri
Jumlah pasien dirawat dengan tingkat
2
ketergantungan total
Analisa :

C. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga Terhadap Pelayanan Keperawatan Bulan Oktober 2018

No Kepuasan Pasien & Kelg Jumlah % Keterangan

Jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan
1
keperawatan
2 Jumlah pasien yang dilakukan survey
Analisa :

D. Kenyamanan
a ) Angka Tata Laksana Pasien Nyeri Bulan Oktober 2018

No Tatalaksana Nyeri Jumlah % Keterangan

1 Jumlah pasien nyeri yang terdokumentasi

2 Jumlah pasien
Analisa :

b ) Angka Kenyamanan Pasien Bulan Oktober 2018

No Kenyamanan Jumlah % Keterangan

1 Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol
2 Jumlah pasien nyeri yang terdokumentasi nyeri

Analisa :

E. Angka Kejadian Cemas Bulan Oktober 2018

No Cemas Jumlah % Keterangan
1 Jumlah pasien cemas
2 Jumlah pasien yg dirawat

Analisa :

F. Pengetahuan

a ) Pengetahuan tentang perawatan penyakitnya Bulan Oktober 2018

No Pengetahuan Jumlah % Keterangan
1
2

Analisa :

b ) Perencanaan Pulang Bulan Oktober 2018

No Perencanaan Pulang Jumlah % Keterangan
 Jumlah pasien yang tidak di buat perencanaan
1
pulang
2 Jumlah Pasien yang di rawat
Analisa :

2. Indikator Klinik Keperawatan Khusus : Tingkat Ketergantungan Pasien

Jumlah % Keterangan
1 Total Care

2 Intermediet Care

3 Minimal Care

Jumlah

Analisa :

IV. Pelaksanaan Supervisi Bulan Oktober 2018

V. Pelaksanaan Diskusi Refleksi Kasus Bulan Oktober 2018

Padang Panjang, November 2018

Kepala Ruangan
B. SUMBER DAYA MANUSIA

I. POLA TENAGA KEPERAWATAN

1. Data Makro Tenaga Keperawatan Bulan ...............

PROFIL TENAGA KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP................ TAHUN 2018

Ijazah terakhir Pelatihan Yang

No Nama Pegawai NIP/NIK Masa Kerja Pernah diikuti Usulan Pelatihan
Tingkat Pdd Tahun tamat Institusi Pdd

10
yyu
rtrt
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN KLINIK
RSUD PADANG PANJANG 2018

I KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY )

A. Angka Kejadian Dekubitus

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################

1
Jumlah Kejadian Dekubitus

2 Jumlah Pasien Beresiko Terjadi

Dekubitus

FORMULA Jumlah Kejadian Dekubitus x 100% =

Jumlah Pasien Beresiko Terjadi Dekubitus

Penanggung Jawab :
1. Monitoring dan pelaksanaan : Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
B Angka Kejadian Kesalahan Pada Pemberian Obat Oleh Perawat

Ruangan :
Bulan :
FAKTOR KETIDAKSESUAIAN / TANGGAL
NO Total
KESALAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################
1 SALAH PASIEN
Salah nama dan tidak sesuai
dengan identitas
2 SALAH WAKTU
Keterlambatan Pemberian
Obat
Pemberian Obat yang terlalu
cepat
Obat stop tetap dilanjut
3 SALAH CARA PEMBERIAN /
ROUTE
Oral
Intra Vena
Intra Muskulere
Lain-lain
4 SALAH DOSIS
Dosis Kurang
Dosis Berlebih
5 SALAH OBAT
6 SALAH DOKUMENTASI
Jumlah Kesalahan
Jumlah Pasien Perhari
Total Pasien

FORMULA : Jumlah Kesalahan x 100% =

 Jumlah Pasien Perhari

C Angka Kejadian Pasien Jatuh

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
FAKTOR KETIDAKSESUAIAN /
NO Total
KESALAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################
1 Jumlah Pasien Jatuh
Jumlah Pasien Beresiko Jatuh
2 Adalah Pasien Baru
Total Pasien

FORMULA : Jumlah Kejadian x 100% =

Jumlah Pasien Beresiko

D Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain

TANGGAL
FAKTOR KETIDAKSESUAIAN /
NO Total
KESALAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################

1 Jumlah Paien Cedera Akibat

Restrain

2 Jumlah Pasien yang dipasang

Restrain

FORMULA : Jumlah Paien Cedera Akibat Restrain x 100% =

Jumlah Pasien yang dipasang Restrain
II PERAWATAN DIRI

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################
1 MAKAN
2 MANDI : BERSIH PADA
* Gigi dan mulut
* Mata
* Rambut
* Kulit
* Kuku
* Telinga
* Tidak bau badan
* Perineal

3 BERPAKAIAN DAN
BERPENAMPILAN
* Baju Bersih & Kering
* Wajah Segar
4 ELIMINASI
* Berkemih
* Defekasi
Perawatan diri tidak terpenuhi
Jumlah pasien dirawat dengan
ketergantungan total & partial
care
 FORMULA : Jumlah pasien yang Perawatan diri tidak terpenuhi x 100% =
Jumlah pasien dirawat dengan ketergantungan total & partial care

III KEPUASAN PASIEN : Tingkat kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan keperawatan

TANGGAL
NO ELEMEN INDIKATOR Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################
kelengkapan dan kelengkapan
1
informasi
2 Penurunan kecemasan
3 Perawat terampil profesional
4 Pasien merasa nyaman
5 Terhindsr dari bahaya
6 Perawat ramah dan empati
Total
Jumlah Pasien

FORMULA : Jumlah Pasien yang menyatakan puas thd yankep x 100% =

Jumlah pasien yang dilakukan survey

IV KENYAMANAN
A Angka Tata Laksana Pasien Nyeri

Ruangan :
Bulan :
TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################

1 Jumlah Tindakan Perawat

Sebagai respon Nyeri
2 Total Pasien Nyeri Skala > 4

FORMULA : Jumlah Tindakan Perawat Sebagai respon Nyeri x 100% =

 Total Pasien Nyeri Skala > 4

B Angka Pasien Dengan Nyeri Yang Terdokumentasi Dalam Askep

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################

1 Jumlah Pasien Nyeri Yang

Terdokumentasi
2 Total Pasien

FORMULA : Jumlah Pasien Nyeri Yang Terdokumentasi x 100% =

Total Pasien

C Angka Kenyamanan Pasien

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################
Jumlah pasien dengan nyeri
1
terkontrol

Jumlah pasien yang

terdokumentasi nyeri per
2
periode
waktu tertent

FORMULA : Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol x 100% =

Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri
V KECEMASAN : Identifikasi Kecemasan Pasien

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################
1 Jumlah Pasien Cemas

2
Jumlah pasien Yang Dirawat

FORMULA : Jumlah Pasien Cemas x 100%

Jumlah pasien Yang Dirawat

VI PENGETAHUAN

A Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################

1 Jumlah Pasien yang kurang

pengetahuan
2 Total pasien

FORMULA : Jumlah Pasien yang kurang pengetahuan x 100%

Total pasien
B Discharge Planning

Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
NO VARIABEL Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9##################################################################

1 Jumlah Pasien yang tidak

dibuat discharge planning
2 Total pasien

Formula : Jumlah pasien yang tidak dibuat discharge planning pada periode tertentu x 100%
Jumlah pasien yang dirawat

Padang Panjang, 2018

Mengetahui Kepala Ruangan
Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
x 100%
=
2. Tenaga Keperawatan Yang Mengikuti Pendidikan

No Jenis Pendidikan Jumlah Keterangan

1 S 1 Keperawatan
2 Ners / Profesi
Jumlah

3. Tenaga Keperawatan Yang Mengikuti Pelatihan

No Jenis Pelatihan Jumlah Keterangan

1

2
Jumlah
Analisa :

4. Tenaga Yang Tidak Masuk Dinas

No Nama Keterangan
Sakit Izin Cuti
1
2
Jumlah
Analisa :

5. Tenaga Yang Melakukan Change Dinas

No Nama Jumlah Keterangan

1

2
Jumlah
Analisa :
6. Tenaga Yang Orientasi

No Nama Jumlah Keterangan

1

2
Jumlah
Analisa :
Alfa