SELF

ASSESTMENT
Vaksinasi
SarsCovid-19
NAMA name ⃝ VISITOR

TANGGAL date ⃝ SUPPLIER

Demi kesehatan dan keselamatan kerja Bersama di area PT Adil Jaya, dan memutus rantai penyebaran
virus Sars-Covid 19. Anda harus jujur dalam menjawab pertanyaan tersebut di bawah ini, serta
menunjukan bukti bahwa telah dilakukan vaksinasi minimal dosis pertama
No Pertanyaan YA TIDAK Keterangan

Apakah Saudara sudah melakukan Vaksinasi

1 Covid-19 ? Minimal dosis pertama (Sinovac,
Astrazeneca, Pfizer)

Apakah saudara mempunyai gejala batuk, flu

2
atau demam dalam 7 hari terakhir?

Keterangan :
3 Komorbid
……………………………………………………
Tindak Lanjut :
- Apabila tidak dapat menunjukan surat vaksinasi atau bukti sudah vaksin minimal dosis pertama,
tidak akan diberikan izin untuk memasuki area PT Adil Jaya.
- Pemberlakuan pengecekan suhu dengan suhu maksimal 37 0C dan upaya cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun sebelum melakukan aktivitas di area PT Adil Jaya.
“Demikian Self Assessment Vaksinasi Covid-19 ini saya jawab
dengan sebenarnya dan sejujurnya serta dapat dijadikan Mengetahui :
sebagai bukti di kemudian hari. Apabila jawaban saya
diketahui tidak sesuai dengan fakta, dan bersedia dikenakan
sanksi yang berlaku di perusahaan”

Nama : Security