No.

Rujukan: ……………………………
Tarikh: …………………………………...

BORANG PERMOHONAN PROGRAM REZEKI TERNAK (DVS/SRT01)

DAERAH: …………………………… TAHUN: ……………………

JENIS BANTUAN: Lembu /Kambing /Bebiri/KambingSusu/Chopper/Pasteurizer/ RFTtank/Portable Milking
Machine/Churn/Pembaikan Kandang

BAHAGIAN I: PROFAIL PEMOHON

1. Nama peserta: ........................................................................... 2. No.Kad Pengenalan: .................................... (sertakan salinan)
3. Alamat Kediaman: ........................................................................................................................................................................
4. No.Telefon : ................. (rumah) .......................(telefon bimbit) 5. Pekerjaan utama : ..............................................................
6. Pendapatan isirumah sebulan: RM .........................

BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERMOHONAN PROJEK

7.Alamat Lokasi ladang: ..................................................................................................................................................................
8. ID Premis: ………………………………
9. Status tanah (sila tandakan (X) dan sertakan salinan dokumen yang di sahkan):

Geran (Sertakan salinan geran yang disahkan) TOL (Sertakan salinan dokumen TOL yang disahkan)
NCR (Sertakan salinan surat pengesahan NCR) Tanah Kerajaan (Sertakan surat kebenaran mengusaha)
Sewa (sertakan salinan surat sewa dan salinan mana-mana dokumen di atas jika berkaitan)
10. Keluasan Tanah: ......................................... (hektar/ekar)
11.Butir-butir ternakan sedia ada: 12. Tahun mula menternak : ………………………
TERNAKAN BILANGAN BAKA 13. Kandang : Ada/Tiada ………… (sekiranya ada nyatakan keluasan kandang)
TERNAKAN
Lembu 14. Kawasan ragutan : Ada/Tiada …………(sekiranya ada nyatakan keluasan)
Kerbau
15. Program kawalan penyakit Kebangsaan : Ada/Tiada
Kambing/Bebiri
Ayam/Itik 16. Pernah menghadiri kursus ternakan : Ada/Tiada (lampirkan salinan sijil)
Lain-Lain

17. Sistem pemeliharaan : Ragutan terkawal Lepas bebas Integrasi (sawit)

Integrasi (getah) Integrasi (lain-lain)

18. Kemudahan infrastruktur : i. Jarak dari jalan utama : ………………… ii. Bandar/Pekan terdekat : ………………. (jarak …….)
iii. Sumber air (perlu pembinaan kolam) : Ya/Tidak iv. Bekalan elektrik : Ada/Tiada
19. Bantuan/insentif yang pernah di terima dari kerajaan:

a. Projek/ Skim: …………………………………………………………………………………..

b. Tahun: ……………………………
c. Bentuk bantuan/ insentif: ……………………………………………………

BAHAGIAN III: PERAKUAN DAN PERJANJIAN PEMOHON

I. Saya mengaku semua maklumat di atas adalah benar.
II. Saya bersetuju sekiranya terdapat maklumat di atas tidak benar permohonan ini akan ditolak atau selepas bantuan diberi pihak
kerajaan berhak menarik balik bantuan tersebut.
III.Saya bersetuju mematuhi syarat-syarat tambahan di Surat Setuju Terima dan Terma-terma Perjanjian yang ditetapkan oleh
Kerajaan sekiranya permohonan ini diluluskan.

Tandatangan Pemohon : ..........................................................

Nama : ....................................................................................
No.Kad Pengenalan : ...............................................................
Tarikh : ..............................

JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI MAKANAN
 SLIP PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN
(UNTUK SIMPANAN PEMOHON)

No. Rujukan: ………………………………

Nama: ...................................................................................................
No.Kad Pengenalan: ...........................................................................

PERMOHONAN ANDA TELAH DITERIMA DAN SEDANG DIPROSES

Pengesahan Pegawai:

Tandatangan: ....................................................................................
Nama: ................................................................................................
Tarikh: ..............................

JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI MAKANAN