PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWANG
Komplek Jundul Rawang Kec.Padang Selatan KODE POS 25216 Telp.(0751) 765015
EMAIL : puskesmas_rawang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

Nama Puskesmas : Rawang

Kegiatan : Penyediaan Dukungan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rawang

Nama : dr. Viona Putria
Nip : 19780208201001 2 006
Alamat : Puskesmas Rawang Kecamatan Padang Selatan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas semua belanja

pada kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dan pengeluaran
yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan jumlah
RP................. (...................) (Rekapan No............. dan Tanda Terima SPJ
Terlampir).
Bukti - bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku di
Puskesmas Rawang untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan.
Demikian surat pernyataa ini dibuat sebenarnya.

Padang, 2018
Yang menyatakan

dr. Viona Putria

Nip. 19780208201001 2 006