SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN

a. Data sarana, prasarana dan peralatan.

b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.
c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya.

*contoh format di bawah

DAFTAR TERPERINCI SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN
APOTEK ...................

No Daftar Perincian
I. Lokasi

II. Bangunan

III. Sarana/prasarana
Sarana
1. Ruang Pendaftaran
2. Penerimaan Resep
Ruang Pelayanan Resep
dan Peracikan
a. Timbangan miligram
dan anak timbangan
yang sudah ditera

b. Timbangan gram
dengan anak
timbangan yang
sudah ditera
c. Wadah pengemas
dan pembungkus
obat
d. Etiket
e. Wastafel
3. Ruang Penyerahan
Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
4. Ruang untuk
konseling bagi pasien
a. Buku Referensi
- Formulir Pelayanan
Informasi Obat
(PIO)
- Buku catatan
konseling
 - Formulir catatan
pengobatan pasien
- Formulir
Monitoring Efek
Samping Obat
(MESO)
- Formulir Home
Pharmacy Care
5. Ruang penyimpanan
sediaan farmasi

a. Lemari dan rak

untuk penyimpanan
obat
b. Lemari pendingin
c. Lemari untuk
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika

d. Pendingin ruangan
6. Ruang administrasi
dan penyimpanan
data
a. Blanko pesanan
obat
b. Blanko kartu
stok obat
c. Blanko salinan resep

d. Blanko faktur dan

blanko nota
penjualan

e. Buku pencatatan
obat narkotika
f. Buku pencatatan
obat psikotropika
7. Ruang lainnya sesuai
kebutuhan pelayanan
Prasarana
1. Instalasi air bersih
2. Instalasi listrik

3. a. Instalasi sirkulasi
udara
b. Penerangan
4. Pencegahan dan
penanggulangan
kebakaran
5. Prasarana lain sesuai
kebutuhan
a. Toilet
b. Tempat sampah

Pemohon,

..............................
APOTEKER
PENANGGUNGJAWAB APOTEK
FOTO PAPAN NAMA APOTEK DAN POSISI PEMASANGANNYA
FOTO PAPAN NAMA PRAKTIK APOTEKER DAN POSISI
PEMASANGANNYA