PENGELOLAAN DAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN.B DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN

PNEUMONIA TERHADAP PEMBERIAN PUSED LIPS
BREATHING DI RUANG SHAFA MARWA
RSU HAJI MEDAN

OLEH :
M. DONI SYAHPUTRA
NIM: 2014901053

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FLORA

MEDAN
TA 2020/2021
 LEMBAR PERSETUJUAN PBLK

Judul : Pengelolaan dan Pelayanan Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Pernafasan Pneumonia Pada Klien Tn.B dengan
Pemberian Pused Lips Breathing Di Ruang Shafa Marwa RSU
Haji Medan
Nama Mahasiswa : M. Doni Syahputra
NIM : 2014901053
Jurusan : Profesi Ners
Laporan PBLK ini telah diperiksa dan dapat diajukan untuk proses selanjutnya

Medan, 2021
Pembimbing

Yuni Ramadhani, S. Kep, Ns, M. Kep

Pengelolaan dan Pelayanan Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Pernafasan
Pneumonia Pada Klien Tn.B dengan Pemberian Pused Lips Breathing Di Ruang Shafa
Marwa RSU Haji Medan

ABSTRAK

Pneumonia adalah Suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai
parenkim paru yang di sebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri, jamur maupun
benda asing. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian No 3 setelah
kardiovaskuler dan Tuberkolosis. Menurut Depkes RI 2010 pneumonia merupakan peringkat
ke sepuluh besar rawat inap di seluruh Indonesia 2010. Dengan angka kejadian 17.311 jiwa
53,95% laki-laki, 46,05% perempuan dan terdapat 7,6% pasien meninggal. Berdasarkan
rekam medik di Ruagan Shafa Marwa RSU Haji Medan angka kejadian dari penyakit
pneumonia selama bulan januari sampai Juni 2021 menunjukan angka kejadian sebanyak 4
orang. Tujuan untuk memahami konsep tentang pneumonia sehingga dapat menerapkan dan
mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan pneumonia serta mendapatkan
pengalaman nyata tentang asuhan keperawatan medikal bedah dengan penyakit pneumonia.
Proses keperawatan dilakukan selama 3 hari dengan cara wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 hari
didapatkan diagnosa pola nafas tidfak efektif klien belum teratasi, Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah teratasi sebagian, Intoleransi aktivitas belum
teratasi, Defisit perawatan diri belum teratasi. Kesimpulan yang dapat penulis ambil dari
asuhan keperawatan pada Tn.B adalah penulis telah dapat melakukan asuhan keperawatan
yang sesuai dengan NANDA, NIC-NOC Sehingga penulis dapat melakukan asuhan
keperawatan secara optimal dan terarah. Saran dari penulis diharapkan instalasi rumah sakit
dapat melakukan asuhan keperawatan mengacu kepada NANDA, NIC-NOC, agar asuhan
keperawatan yang dilakukan kepada pasien terarah dan terlaksana secara optimal.

Kata Kunci : Pneumonia, Asuhan Keperawatan, NANDA, NIC, NOC,

 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.

Saat ini terdapat lima penyakit paru (Big Five) dengan insiden terbesar yaitu
Karsinoma Paru, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Tuberkulosis, Pneumonia dan
Asma. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada orang-orang
dewasa. Pneumonia disebabkan oleh satu atau lebih agens yaitu : virus, bakteri
(mikoplasma), fungi, parasit atau aspirasi zat asing (Betz & Sowden, 2009). Pneumonia
adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya
pneumonia pada anak sering kali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa
disebut broncho Pneumonia) (Dinkes RI, 2009).
Pneumonia adalah radang paru yang disebabkan oleh bakteri dengan gejala panas
tinggi disertai batuk berdahak, napas cepat (frekuensi nafas >50 kali/menit), sesak, dan
gejala lainnya (sakit kepala, gelisah dan nafsu makan berkurang) (Riskesdas, 2013).
Pneumonia atau pneumonitis merupakan peradangan akut parenkim paru yang biasanya
berasal dari suatu infeksi. Sehingga ditemukannya infeksi nosokomial (didapat dari rumah
sakit) yang resisten terhadap antibiotic, ditemukannya organisme-organisme yang baru
(seperti legionella). Terlebih jika penderita yang lemah daya tahan tubuhnya kemungkinan
dapat terjadi pneumonia. Sehingga fenomena yang terjadi pada pneumonia masih sering di
dapatkan di rumah sakit, hal ini menjadi penyebab mengapa pneumonia masih merupakan
masalah kesehatan yang mencolok.
Hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada orang-orang
dewasa di negara berkembang. Di Amerika Serikat Pneumonia yang sering menyebabkan
kematian. Dengan pria menduduki peringkat ke-empat dan wanita peringkat ke-lima sebagai
akibat hospitalisasi. (Brunner & Suddarth, 2002). Di Indonesia, pneumonia merupakan
penyebab kematian No. 3 setelah kardiovaskuler dan Tuberkolosis (TBC). Faktor
sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian (Misnadiarly, 2008).
Menurut Depkes RI 2010 pneumonia merupakan peringkat ke sepuluh besar rawat
inap di seluruh Indonesia 2010. Dengan angka kejadian 17.311 jiwa 53,95% laki-laki,
46,05% perempuan dan terdapat 7,6% pasien meninggal. Berdasarkan rekam medik di
Ruangan Shafa Marwa RSU Haji Medan angka kejadian dari penyakit pneumonia selama
bulan Januari sampai Juni 2021 menunjukan angka kejadian sebanyak 4 orang. Perawat
sebagai tenaga kesehatan harus mampu memberikan asuhan
keperawatan yang efektif dan mampu ikut serta dalam upaya preventif, promotif, kuratif,
dan rehabilitatif. Berdasarkan pemaparan diatas, penulis tertarik membahas Asuhan
Keperawatan pada Tn.B dengan Pneumonia Di Ruangan Inap Paru RSU Haji Medan
1.2. Tujuan
1.2.1.Tujuan Umum.
Mampu memahami, konsep tentang pneumonia sehingga dapat menerapkan dan
mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Tn.B dengan pneumonia serta
mendapatkan pengalaman nyata tentang asuhan keperawatan medikal bedah dengan
penyakit pneumonia di Ruang Shafa Marwa RSU Haji Medan
1.2.2.Tujuan Khusus.

a. Mampu melaksanakan pengkajian dan mengidentifikasi data dalam menunjang asuhan

keperawatan pada klien dengan penyakit pneumonia di Ruang Shafa Marwa RSU Haji
tahun 2021.
b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada asuhan keperawatan klien dengan
penyakit pneumonia di Ruang Shafa Marwa RSU Haji Medan 2021.
c. Mampu membuat perencanaan (intervensi) keperawatan pada asuhan keperawatan klien
dengan penyakit pneumonia di Ruang Shafa Marwa RSU Haji Medan 2021.
d. Mampu melakukan implementasi atau tindakan keperawatan berdasarkan pada asuhan
keperawatan klien dengan penyakit RSU Haji Medan
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada asuhan keperawatan klien dengan
penyakit pneumonia di RSU Haji Medan 2021.
1.3. Manfaat.
1.3.1.Bagi Institusi.
Digunakan Sebagai bahan informasi dan referensi bagi institusi pendidikan dalam
memahami asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit pneumonia, sehingga dapat
menambah pengetahuan dan sebagai acuan dalam memahami asuhan keperawatan pada
klien dengan penyakit pneumonia.
1.3.2. Bagi Pelayanan Kesehatan.
Dapat menjadi masukan bagi tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit khususnya
perawat di ruangan paru untuk mengambil langkah- langkah dan kebijakan dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya pada penderita pneumonia.

1.3.3.Bagi Klien.
Dapat menambah pengetahuan klien tentang penyakit pneumonia dan sebagai bukti
tertulis yang menunjukkan bahwa klien telah menerima asuhan keperawatan yang
merupakan bantuan dalam pemecahan masalah kesehatan yang dialami.
1.3.4. Bagi Penulis.
a) Merupakan bahan evaluasi tentang kemampuan penerapan konsep keperawatan yang
didapatkan selama pendidikan dalam praktik keperawatan secara nyata.
b) Sebagai bahan untuk memperoleh tambahan pengetahuan dan keterampilan tentang
asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem pernapasan (pneumonia).
c) Memberikan pengetahuan dan memperkaya pengalaman bagi penulis dalam
memberikan dan menyusun asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit
pneumonia dan sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan Program Studi
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Flora
 10

BAB 2
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
2.1. Konsep Pneumonia
2.1.1. Pengertian Pneumonia

Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah

akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan agens
infeksius seperti : virus bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing,
berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi. (Nurarif &
Kusuma, 2015). Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratori, dan
alveoli,serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat. (Zul Dahlan, 2014).
Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru. Pneumonia
disebabkan oleh satu atau lebih agens yaitu : virus, bakteri (mikoplasma), fungi,
parasit atau aspirasi zat asing (Betz & Sowden, 2009). Pneumonia adalah proses
inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengikisan rongga
alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan benda-
benda asing. (Muttaqin Arif, 2008).
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agens infeksius. Pneumonia merupakan infeksi akut parenkim
paru yang biasanya menyebabkan gangguan pertukaran udara.
Prognosis biasanya baik untuk pasien yang memiliki paru-paru normal dan
pertahanan tubuh yang mencakup sebelum mulai terjadinya pneumonia, meskipun
demikian pneumonia merupakan peringkat ke-6 penyebab kematian tersering di
Amerika Serikat. (Robinson & Saputra, 2014).
Sedangkan menurut (Brunner & Suddarth, 2002). Pneumonia adalah
penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian di Amerika Serikat.
Dengan pria menduduki peringkat ke-empat dan wanita peringkat ke-lima sebagai
akibat hospitalisasi.
Jadi dari beberapa pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa pneumonia adalah
 11

Suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim
paru yang di sebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma
(fungi) maupun benda asing.
2.1.2.Anatomi dan Fisiologi
a. Anatomi Sistem Pernapasan
Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru mengisi rongga
dada. Terletak disebelah kanan dan kiri dan tengah dipisahkan oleh jantung
beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam
mediastinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks
(puncak) diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di dalam dasar
leher. Pangkal paru-paru duduk di atas landai rongga toraks, diatas diafragma.
Paru-paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga-iga, permukaan dalam
yang memuat tampak paru-paru, sisi belakang yang menyentuh tulang belakang,
dan sisi depan yang menutupi sebagian sisi depan jantung.
Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea,
bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang
sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat
juga suatu sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang
masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.
Anatomi sistem pernafasan antara Lain :

a) Saluran pernafasan bagian atas:

a. Rongga hidung
 12

Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak

mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara terus
menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan
bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi sebagai
penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke
dalam paru- paru.
b. Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga mulut
ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan
laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada
traktus respiratoriun dan digestif.
c. Laring

laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dengan

trachea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi.
Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk.
b) Saluran pernafasan bagian bawah:
 13

a. Trakhea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda yang
panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi bronkus
utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak saraf dan
dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.
b. Bronkus
Terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan lebih
pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya hampir
vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan kelanjutan dari
trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronchus kanan dan
kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus segmentaliis.
Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel-sel yang permukaannya dilapisi
oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi untuk mengeluarkan
lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.
c. Bronkiolus.
Membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak
mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi
bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara
konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
d. Alveoli.
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel alveolar,
sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel alveolar
tipe II sel-sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid
yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel
alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel–sel fagositosis yang besar
yang memakan benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.
e. Alveoulus.
Struktur anatomi yang memiliki bentuk yang berongga. Terdapat pada
parenkim paru-paru, yang merupakan ujung dari pernapasan, dimana kedua sisi
merupakan tempat pertukaran darah.
 14

f. Paru-paru.
Merupakan alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung
(gelombung hawa, alveoli).
Fisiologi Pernapasan.
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada
pernafasan melalui par-paru atau pernafasan eksterna, oksigen dipungut melalui
hidung dan mulut pada waktu bernafas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa
bronchial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler
pulmonaris (Pearce. C. E, 2009).
Proses fisiologi pernapasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke
dalam jaringan, dan karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi
menjadi 3 stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran
gas-gas ke dalam dan keluar paru-paru. stadium kedua adalah transportasi, yang
terdiri dari beberapa aspek :
c) Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna)
dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan.
d) Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar.
e) Reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah.
Stadium terakhir adalah respirasi sel atau respirasi interna, yaitu pada saat
metabolik dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan CO2 terbentuk sebagai
sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru. Jumlah udara
yang diinspirasi atau diekspirasi pada setiap kali bernapas disebut volume tidal
yaitu sekitar 500 ml. Kapasitas vital paru-paru, yaitu jumlah udara maksimal yang
dapat diekspirasi sesudah inspirasi maksimal sekitar 4500 ml. Volume residu,
yaitu jumlah udara yang tertinggal dalam paru-paru sesudah ekspirasi maksimal
sekitar 1500 ml (Price & Wilson, 2005).
Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme,
menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah
melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.
Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau
pernapasan eksterna :
 15

a) Ventilasi pulmoner, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam

alveoli dengan udara luar.
Arus darah melalui paru – paru.
b) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah
tepat dapat mencapai semua bagian tubuh.
c) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2
lebih mudah berdifusi dari pada oksigen.
Semua proses ini diatur sedemikiansehingga darah yang meninggalkan
paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih
banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau
sedikit O2. Jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam
darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk
memperbesar kecepatan dan dalamnyapernapasan.
Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak
O2. Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang telah menjenuhkan
hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan
akhirnya mencapai kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan
memungut oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung,
dan darah menerima, sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida.
Daya muat udara oleh paru-paru. Besar daya muat udara oleh paru-paru
ialah 4.500 ml sampai 5000 ml atau 41/2 sampai 5 liter udara. Hanya sebagian
kecil dari udara ini, kira-kira 1/10 nya atau 500 ml adalah udara pasang surut
(tidal air), yaitu yang di hirup masuk dan dihembuskan keluar pada pernapasan
biasa dengan tenang.
Kapasitas vital, volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-
paru pada penarikan napas paling kuat disebut kapasitas vital paru-paru.
Diukurnya dengan alat spirometer. Pada seoranng laki-laki, normal 4-5 liter dan
pada seorang perempuan, 3-4 liter. Kapasitas itu berkurang pada penyakit paru-
paru, penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-paru) dan kelemahan
otot pernapasan (Pearce. C. E, 2009).
2.1.3.Etiologi.
Menurut (Le Mone. Atai,2016) pneumonia didapatkan oleh 2 penyebab
antara lain : infeksius dan noninfeksius. Penyebab infeksius yaitu bakteri,
virus, jamur, protozoa dan mikroba. Sedangkan penyebab noninfeksius anatara
lain adalah aspirasi isi lambung dan inhalasi gas beracun atau gas yang
mengiritasi. Pneumonia infeksius sering kali diklasifikasikan sebagai infeksi
yang didapat komunitas, infeksi nosokpomial (didapat dirumah sakit),
atau oportunistik (Imun menurun).
Berikut tabel umum penyebab pneumonia pada orang dewasa ( LeMone.
Atal, 2016).

Didapat Komunitas Didapat Rumah Oportunistiik.

Sakit

- Streptococcus - Staphylococcus - Pneumocystis carinii.

pneumonia. aureus. - Mycobacterium
- Mycoplasma - Pseudomonas tuberculosis.
pneumonia. aeruginosa. - Cytomegalovirus (CMV).
- Haemophilus - Klebsiella - Mikobakteria
influenza. pneumonia. atipikal.
- Influenza virus. - Eschericia coli - Jamur.
- Chlamydia
pneumonia.Leg
ionella
pneumophila
 Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh p.aeruginosa dan enterobacter. Dan
masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan
penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat
(Nurarif & Kusuma, 2015).
2.1.4.Klasifikasi.
Klasifikasi pneumonia berdasarakan anatomi (pola keterlibatan paru)
(LeMone. Atal, 2016) antara lain :
a. Pneumonia lobal, biasanya mengenai seluruh lobus paru. Proses awalnya,
ketika respons imun minimal, bakteri menyebar sepanjang lobus yang
terkena dengan akumulasi cepat. Cairan edema karena terjadi respons imun
dan inflamasi, RBC dan neutrofil, merusa mengandung neurofil dan
makrofag terbentuk. Karena alveoli dan bronkiolus pernafasan terisi dengan
eksudat, sel darah, fibrin, dan bacteria, konsolidasi (solidifikasi) jaringan
paru terjadi. Akhirnya, proses sembuh karena enzim menghancurkan
eksudat dan sisa debris direabsorpsi, di fagosit, atau dibatukan keluar.
b. Bronkopneumonia (pneumonia lobularis), Biasanya mengenai bagian
jaringan paru terkait, ditandai dengan konsolidasi bercak. Eksudat
cenderung tetap terutama di bronki dan bronkiolus, dengan sedikit edema
dan kongesti alveoli daripada Pneumonia lobar.
c. Pneumonia interstisial (Bronkiolitis), proses inflamasi terutama
melibatkan interstisium : dinding alveolar dan jaringan ikat yang
menyokong pohon bronchial. Keterlibatan dapat berupa bercak atau difus
karena limfosit, makrofag, dan sel plasma menginfiltrasi septa alveolar.
Ketika alveoli biasanya tidak mengandung eksudat yang banyak, membrane
hialin yang kaya protein dpat melapisi alveoli, mengandung pertukaran gas.
d. Pneumonia milier, pada pneumonia milier, sejumlah lesi inflamasi memiliki
ciri tersendiri terjadi sebagai akibat penyebaran patogen ke paru melalui
aliran darah. Pneumonia milier umumnya terlihat pada orang yang
 mengalami luluh imun berat. Sebagai akibatnya, respons imun buruk dan
kerusakan jaringan pleura sangat signifikan.
Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan (Le Mone. Atal,
2016) :
a. Pneumonia Komunitas (Community-Acquired Pneumonia).
Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyakit infeksius yang sering di
sebabkan oleh bakteri yaitu Streptococcus pneumonia. Bakteri ini terletak di
saluran napas atas pada hingga 70% orang dewasa. Bakteri ini dapat menyebar
secara langsung dari kontak orang ke orang melalui droplet.
b. Penyakit Legionnaire.
Penyakit Legionnaire adalah bentuk bronkopneumonia yang disebabkan
oleh legionella pneumophilia, bakteri gram negative yang secara luas
ditemukan dalam air, terutama air hangat. Perokok, lansia, dan orang yang
menderita penyakit kronik atau gangguan pertukaran imun merupakan orang
yang paling rentan terhadap penyakit Legionnaire.
c. Pneumonia Atipikal Primer
Pneumonia disebabkan oleh Micoplasma pneumonia umumnya
diklasifikasikan sebagai pneumonia atipikal primer karena manifestasi dan
rangkaian penyakit sangat berbeda dengan pneumonia bakteri lainnya.
Dewasa muda khususnya mahasiswa dan calon anggota militer merupakan
populasi yang umumnya terkena, Pneumonia ini sangat menular
d. Pneumonia Virus.
Pneumonia virus umumnya merupakan penyakit ringan yang sering kali
mengenai lansia dan orang yang mengalami kondisi kronik. Sekitar 10%
pneumonia ini terjadi pada orang dewasa.
e. Pneumonia Pneumosis
Orang yang mengalami luluh imun yang parah beresiko terjadinya
pneumonia oportunistik yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci,
parasit yang lazim ditemukan di seluruh dunia. Infeksi oportunistik dapat
terjadi pada orang yang ditangani dengan imunosupresif atau obat
sitotoksik untuk kanker atau transplan organ.
f. Pneumonia Aspirasi.
Pneumonia aspirasi merupakan aspirasi isi lambung ke paru-paru yang
menyebabkan pneumonia kimia dan bakteri.
2.1.4.Manifestasi Klinis.
Tanda dan gejala yang biasanya dijumpai pada pneumonia adalah demam
atau panas tinggi disertai batuk berdahak yang produktif, napas cepat (frekuensi
nafas >50 kali/menit), selain itu pasien akan merasa nyeri dada seperti ditusuk
pisau atau sesak, sakit kepala, gelisah dan nafsu makan berkurang (Rikesdas,
2013). Pneumonia bacterial (pneumokokus) secara khas diawali dengan awitan
menggil, demam yang timbul dengan cepat (39,5o sampai 40,5o), dan nyeri dada
yang tersa ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas dan batuk. Pasien sangat
sakit dengan takipnea sangat jelas disertai dengan pernapasan mendengkur,
pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot aksesori pernapasan.
Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organism
penyebab.
Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas (kongestinasal,
sakit tenggorokan), dan awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang
menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri pleuritis mialgia,
ruam, dan faringitis. Nadi cepat dan berkesenambungan. Nadi biasanya
meningkat sekitar 10 kali/menit untuk kenaikan satu derajat celcius. Pada banyak
kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata menjadi lebih terang,
dan bibir serta bidang kuku sianotik.
Tanda-tanda lain terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti kanker,
atau pada mereka yang menjalani pengobatan dengan imunosupresan, yang
menurunkan daya tahan terhadap infeksi dan terhadaporganisme yang
sebelumnya tidak dianggap pathogen serius.
Tanda-tanda klinis utama pneumonia menurut (Betz & Sowden, 2009)
meliputi hal-hal sebagai berikut :
 22

1) Batuk.
2) Dispnea.
3) Takipea.
4) Pucat, tampilan kehitaman, atau sianosis (biasanya tanda lanjut).
5) Melemah atau kehilangan suara nafas.
6) Retaksi dinding thorak : interkostal, substernal, diafragma, atau Nafas
cuping hidung.
7) Nyeri abdomen (disebabkan oleh iritasi diafragma oleh paru terinfeksi
didekatnya).
8) Batuk paroksismal mirip pertusis (sering terjadi pada anak yang lebih
kecil).
9) Anak-anak yang lebih besar tidak Nampak sakit.
10) Demam
11) Sakit kepala sesak nafas.
12) Menggigil.
13) Berkeringat.
Ada beberapa faktor resiko pneumonia (Depkes RI, 2005):
1) Usia tua atau anak-anak.
2) Merokok.
3) Adanya penyakit paru yang menyertai.
4) Infeksi Saluran Pernapasan yang disebabkan oleh virus.
5) Splenektomi (Pneumococcal Pneumonia).
6) Obstruksi bronkhial.
7) Immunocompromise atau mendapat obat Immunosupressive seperti
kortikosteroid.
8) Perubahan kesadaran (predisposisi untuk pneumonia aspirasi).
2.1.5.Patofisiologi/Woc.
Gambaran patologis tertentu dapat ditunjukkan oleh beberapa bakteri
tertentu bila dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumonia
biasanya bermanisfestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh
lapangan paru (bronkopneumonia), dan pada remaja dapat berupa konsolidasi
 23

pada satu lobus (pneumonia lobaris). Pneumotokel atau abses-abses kecil

sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus pada neonates, karena
Staphylococcus aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti
hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan koagulase. Toksin dan enzim ini
menyebabkan nekrosis pendarahan, dan kavitasi. Koagulase berinteraksi dengan
faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang mengkonversi fibrinogen
menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen. Terdapat korelasi antara
produksi koagulase dan virulensi kuman. Staphylococcus yang tidak menghasilkan
koagulase jarang menimbulkan penyakit yang serius. Pneumotokel dapat menetap
hingga berbulan- bulan, tetapi biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut
(Rahajoe dkk, 2008).
Sedangkan Pneumonia bacterial menyerang baik ventilasi maupun difusi.
Suatu reaksi-reaksi infalamsi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada
alveoli dan menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi okisegen
serta karbon dioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi
ke dalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area
paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan
bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki atau alveoli dengan
mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang memasuki
paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri
jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi
kanan ke sisi kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak
teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial. (Brunner &
Suddarth, 2002).
Mind Mapping
2.1.6.Pemeriksaan Penunjang.
a. Sinar x : Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor, bronchial),
dapat juga meyatakan abses.
b. Biopsy paru : Untuk menetapkan diagnosis.
c. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah : untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
d. Pemeriksaan serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
e. Pemeriksaan fungsi paru : Untuk mengetahui paru-paru,
menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
f. Spirometrik static : Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
g. Bronkostopi : Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.
 (Nurarif & Kusuma, 2015).
Pneumonia didiagnosis berdasarkan tanda klinik dan gejala, hasil
pemeriksaan laboratorium dan mikrobiologis, evaluasi foto x-ray dada (IDAI,
2009). Berikut untuk pemeriksaan penunjang pada pneumonia :
a. Pemeriksaan Radiologi.
Foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrate sampai
konsolidasi dengan air broncogram, penyebab bronkogenik dan interstisial
serta gambar kaviti. Gambar adanya infiltrate dari foto x-ray merupakan
standar yang memastikan diagnosis (IDAI, 2009). Foto thoraks saja tidak
petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia
lobaris tersering disebabkanoleh Steptococcus pneumonia, pseudomonas
aeruginosa sering memperlihatkan infiltrate bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus. dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi. misalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumonia,
pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrate bilateral atau
gambaran bronkopneumonia sedangkan klebsiela pneumonia sering
menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun
dapat mengenai beberapa lobus.
b. Pemeriksaan Laboratorium.
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED. Untuk menentukan diagnosis etilogi diperlukan pemeriksaan dahak,
kultur darah dan serologi. Kultur darah positif pada 20-25% penderita yang
tidak diobati, analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
 Kepeda penderita yang penyakitnya tidak berat, bisa diberikan antibiotic
per-oral, dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan
sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru lainnya, harus dirawat dan
antibiotic diberikan melalui infuse. Mungkin perlu diberikan oksigen
tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita
akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya.
Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang akan tampak
pada rontgen dada mencakup area berbercak atau keseluruhan lobus (pneumonia
lobaris). Pada pemeriksaan fisik, temuan tersebut dapat mencakup bunyi napas
bronkovesikular atau bronchial, krekles, peningkatan fremitus, egofani, dan pekak
pada perkusi. Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai
seperti yang ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Selain itu untuk pengobatan
pneumonia yaitu eritromisin, derivat tetrasiklin, amantadine, rimantadine,
trimetoprim-sulfametoksazol, dapsone, pentamidin, ketokonazol. (Brunner &
Suddarth, 2002).
Untuk kasus pneumonia community base :
1) Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
2) Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk kasus
pneumonia hospital base :
1) Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
2) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian. (Nurarif &
Kusuma, 2015,68).
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain :
a. Oksigen 1-2 L/menit.
b. IVFD dekstrose 10 % , NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.
c. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
d. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
e. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
f. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit (Nurarif &
 Kusuma, 2015).
2.1.8.Komplikasi.
a. Pneumonia ekstra pulmoner, pneumonia pneumokokus dengan bakteri.
b. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal,
gagal jantung, emboli paru dan infark miokard akut.
c. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom).
Komplikasi lanjut berupa :
1. pneumonia nosokomial.
2. Sepsis.
3. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan.
4. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis).
5. Abses paru.
6. Efusi pleura.
2.2. Asuhan Keperawatan
2.2.1.Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon klien terhadap
masalah kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia
(Nursalam, 2001).
a. Identitas Klien.
a) Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,
TB/BB, alamat. Pada kasus pneumonia banyak terjadi pada :
b) Jenis kelamin : Paling banyak menderita pneumonia yaitu laki- laki
tapi tidak menutup kemungkinan perempuan.
c) Umur : Usia yang paling rentang terkena pneumonia yaitu usia tua
(lanjut usia) dan anak-anak.
1) Riwayat Kesehatan.
a. Riwayat Kesehatan Sekarang.
 Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas, nyeri
dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan: batuk, produktif atau tidak produktif,
warna, konsistensi sputum,: gejala lain: kesakitan pernapasan atas saat ini atau
kesakitan akut lain; penyakit kronik seperti DM, PPOK, atau penyakit jantung
b. Riwayat kesehatan dahulu.
Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau memengaruhi penyakit
yang diderita klien saat ini (Rohman & Walid, 2009).
b. Riwayat Kesehatan keluarga.
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan,kecenderungan alergi dalam satu keluarga,penyakit
yang menular akibat kontak langsung antara anggota keluarga (Rohman &
Walid, 2009).
2) Pemeriksaan fisik :
Tampilan, distress nyata, tingkat kesadaran : tanda-tanda vital, antara lain
suhu; warna aksesorius, pernapasan; suara paru. (LeMone. atal, 2016).
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala Sampai
ujung kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu
dibekali kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan
rasional. Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang digunakan
meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. (Mutaqqin, 2010)
a. Penampilan umum
Yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien untuk
pemeriksaan.
b. Kesadaran.
Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif dan
kuantitatif, secara kualitatif dapat dinilai antara lain yaitu composmentis
mempunyai arti mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon
yang cukup terhadap stimulus yang diberikan, apatis yaitu mengalami acuh
tak acuh terhadap lingkungan sekitarnya, samnolen yaitu mengalami
kesadaran yang lebih rendah dengan ditandai tampak mengantuk bahwa
untuk, sopor mempunyai arti bahwa klien memberikan respon dengan
 rangsangan yang kuat dan refleks pupil terhadap cahaya tidak ada.
sedangkan penilaian kesadaran terhadap kuantitatif dapat diukur melalui
penilaian (GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek membuka mata yaitu, 4
respon verbal yaitu 5 dan respons motorik yaitu nilai 6 (Aziz alimul, 2009).
c. Tanda-Tanda Vital
Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dalam
berbagai kondisi klien. Pengukuran yang paling sering dilakukan adalah
pengukuran suhu, dan frekuensi pernafasan (Mutaqqin, 2010). Pada
pasien pneumonia biasanya mengalami demam suhu diatas 370c,
pernapasan cepat (Tachypnea).
1. Kepala.
1) Rambut
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada,
pertumbuhan rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut:
mudah dicabu atau tidak, dan tidak ada pembengkakan atau tidak ada
nyeri tekan.
2) Mata
Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada mata: mata
berfungsi dengan baik, pemeriksaan konjungtiva: anemis atau
ananemis, sclera biasanya putih, pupil: isokor atau anisokor dan
kesimetrisan mata: mata simetris kiri dan kanan dan ada atau
tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata.
3) Telinga
Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik, bentuk telinga
simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga.
4) Hidung
Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan hidung, nyeri
sinus, polip, fungsi pembauan dan apakah menggunakan otot bantu
pernapasan.
5) Mulut dan Gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat
 batuk atau tidak, keadaan bibir, keadaan platum, kelengkapan gigi,
dan kebersihan gigi.
6) Leher.
Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas atau tidak,
ada atau tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya
pembesaran vena juguralis dan kelenjer getah bening.
7) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi
napas cepat (tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan
cuping hidung,
Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri
dan kanan.
Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat kasar
terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi).
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang
lebih padat atau konsolidasi paru- paru seperti pneumonia.
b) Jantung

Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak

atau tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan)
dan ada atau tidaknya nyeri tekan. Perkusi : Perkusi jantung
pekak (adanya suara perkusi jaringan yang padat seperti pada
daerah jantung).
Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II
(terdengar bunyi lub dub lub dub) dalam rentang normal.
c) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau
tidaknya lesi, ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/ menit).
 Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan).
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar.
8) Punggung
Tidak ada kelaina bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada
punggung.
9) Estremitas
Atas : terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas
atas. Bawah: ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas
bawah seperti : kelemahan.
Penilaian Kekuatan Otot mempunyai skala ukur yang umumnya
dipakai untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan
selain mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat
apakah ada kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau
sebaliknya apakah terjadi perburukan pada penderita. (Suratun, dkk,
2008). Penilaian tersebut meliputi :
1) Nilai 0: Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi
pada otot,
2) Nilai 1: Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari
tonus otot, dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat
menggerakan sendi,
3) Nilai 2: O tot hanya mampu mengerakkan persendian tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi,
4) Nilai 3: Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan
pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan pemeriksa,
5) Nilai 4: Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan
kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan, Nilai 5:
Kekuatan otot normal
10) Genetalia
Terpasang kateter atau tidak
11) Integument.
 Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.
d. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis
pemeriksaan, hasil dan satuanya.
Pemeriksaan penunjang .diantaranya: pemeriksaan laboratorium,
fotorotgen, rekam kardiografi, dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010).
e. Therapy
Pada therapy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan cara
pemberian, secara oral, parental dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010).
2.2.2. Analisa Data
Merupakan proses berfikir secara ilmiah berdasarkan teori-teori yang
dihubungkan dengan data-data yang ditemukan saat pengkajian. Menginter
pretasikan data atau membandingkan dengan standar fisiologis setelah dianalisa,
maka akan didapatkan penyebab terjadinya masalah pada klien (Wong donna. L,
2009)
Diagnosa.
Diagnosa keperawatan adalah : pernyataan yang jelas singkat dan pasti
tentang masalah pasien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah
melalui tindakan keperawatan.
Menurut (Dianosa Medis & Nanda, 2015). Kemungkinan Diagnosa
keperawatan yang muncul adalah :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas
pembawa oksigen darah.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory: tirah baring
atau imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak seimbangan suplai O2
dengan kebutuhan.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat
toksin bakteri dan rasa sputum.
e. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
f. Resiko kekurangan volume cairan dengan intake oral tidak adekuat,
takipneu, demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan
mekanisme pengaturan.
g. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan apnea: ansietas, posisi
tubuh, deformitas dinding dada, gangguan
koknitif, keletihan hiperventilasi, sindrom hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal
2.2.3. Intervensi.
Intervensi adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam
beralih dari tingkat yang diinginnkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon,
1994).
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat
lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang di prakarsai oleh
perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif (Mc.Closkey & Bulechek, 2004).
 Intervensi di bagi menjadi tiga yaitu :
a) Intervensi perawat
Respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan diognosa
keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “suatu tindakan autonomi
berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam
cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan
tujuan klien” (Mc.Closkey & Bulechek, 2004).
Intervensi perawat tidak membutuhkan intruksi dokter atau profesi lainnya.
Dokter seringkali dalam intruksi tertulisnya mencakup intervensi
keperawatan mandiri, namun demikian berdasarkan UU praktik
keperawatan disebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan aktifitas kehidupan sehari-hari, penyuluhan
kesehatan,promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain praktik
keperawatan.
b) Intervensi dokter
Didasarkan pada respon dokter terhadap diagnosa medis, dan perawat
menyelesaikan intruksi tertulis dokter (Mc.Closkey & Bulechek, 2004).
c) Intervensi kolaboratif.
Terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan, dan keahlian dari
berbagai profesional keperawatan kesehatan.
INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
NOC NIC
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway  Buka jalan nafas, guanakan teknik
patency chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Aspiration Control  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan batuk efektif pemasangan alat jalan nafas buatan
dan suara nafas yang bersih, tidak  Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu  Keluarkan sekret dengan batuk atau
bernafas dengan mudah, tidak ada suction
pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
suara tambahan
(klien tidak merasa tercekik, irama
 Lakukan suction pada mayo
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara  Berikan bronkodilator bila perlu
nafas abnormal)  Berikan pelembab udara Kassa
 Mampu mengidentifikasikan dan basah NaCl Lembab
mencegah factor yang dapat  Atur intake untuk cairan
menghambat jalan nafas mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.

Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :

bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :
perifer yang mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran
kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik
 Vital Sign Status chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
 Mendemonstrasikan peningkatan memaksimalkan ventilasi
ventilasi dan oksigenasi yang  Identifikasi pasien perlunya
adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
 Memelihara kebersihan paru paru  Pasang mayo bila perlu
dan bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Mendemonstrasikan batuk efektif suction
dan suara nafas yang bersih, tidak
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
ada sianosis dan dyspneu (mampu
suara tambahan
mengeluarkan sputum, mampu
 Lakukan suction pada mayo
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)  Berika bronkodilator bial perlu
 Barikan pelembab udara
 Hiperkapnia  Tanda tanda vital dalam rentang  Atur intake untuk cairan
 Keletihan normal mengoptimalkan keseimbangan.
 somnolen  Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas
 Hypoxia Respiratory Monitoring
 kebingungan  Monitor rata – rata, kedalaman,
 Dyspnoe irama dan usaha respirasi
 nasal faring  Catat pergerakan dada,amati
 AGD Normal kesimetrisan, penggunaan otot
 sianosis tambahan, retraksi otot
 warna kulit abnormal (pucat, supraclavicular dan intercostal
kehitaman)  Monitor suara nafas, seperti
 Hipoksemia dengkur
 hiperkarbia  Monitor pola nafas : bradipena,
 sakit kepala ketika bangun takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan :
 Monitor kelelahan otot diagfragma (
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
gerakan paradoksis )
 perubahan membran kapiler-alveolar
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
NIC :
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk  Weight control
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
 Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Nutritional Status : nutrient Intake menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk
 Adanya peningkatan berat badan meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Beratbadan ideal sesuai dengan meningkatkan protein dan vitamin
tinggi badan C
 Mampumengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
 Menunjukkan peningkatan fungsi mencegah konstipasi
pengecapan dari menelan  Berikan makanan yang terpilih
 Tidak terjadi penurunan berat ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
badan yang berarti gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang  Nadi dan RR dalam rentang  Monitor IWL
normal normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan
Batasan Karakteristik: dan tidak ada pusing RR
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Monitor penurunan tingkat
normal kesadaran
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan  Monitor intake dan output
 pertambahan RR  Berikan anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan untuk
 saat disentuh tangan terasa hangat mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat paha
- aktivitas yang berlebih dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
 Nutritional Status : Food and Fluid diperlukan
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Intake
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
2.2.4. Implementasi
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi inplementasi keperawatan dan kegiatan
komunikasi.
Tujuan implementasi adalah melaksanakan hasil dari rencana
keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi
kesehatan pasien dalam periode yang singkat, mempertahankan daya tahan
tubuh, mencegah komplikasi, dan menemukan perubahan sistem tubuh.
2.2.5. Evaluasi
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang
sistematik pada status kesehatan klien. Evaluasi adalah proses penilaian,
pencapaian, tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan (Griffith &
Christensen, 1986).
2.3.. EBNP latihan Pursed Lips Breathing
Latihan pernapasan dengan Pursed Lips Breathing ini memiliki tahapan
yang dapat mem-bantu menginduksi pola pernapassan lambat, mem-perbaiki
transport oksigen, membantu pasien me-ngontrol pernapasan dan juga melatih otot
respirasi, dapat juga meningkatkan Pertukaran gas O2 dan CO2 terjadi di kapiler
darah, yang disebabkan oleh inflamasi alveoli yang dipenuhi oleh cairan yang
membuat tubuh sulit untuk mendapatkan oksigen sehingga pertukaran gas tidak
dapat dilakukan dengan maksimal, Penimbunan cairan di antara kapiler dan
alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan
karbondioksida (Sida-butar, 2013). Adanya fasilitas pengosongan alveoli secara
maksimal akan meningkatkan peluang masuknya oksigen kedalam ruang alveolus,
sehingga proses difusi dan perfusi berjalan dengan baik. Meningkatnya transfer
oksigen ke jaringan dan otot-otot pernafasan akan menimbulkan suatu metabo-
lisme aerob yang akan menghasilkan suatu energi (ATP). Energi ini dapat
meningkatkan kekuatan otot-otot pernafasan sehingga proses pernafasan dapat
berjalan dengan baik, (Widiyani, 2015).
 Setelah diberikan latihan Pursed Lips Breathing selama10 menit sebanyak 2
kali sehari pagi dan sore dalam waktu 3 hari, kelompok inter-vensi mengalami
penurunan jumlah pasien yang perubahan RR di atas normal. Ada perbedaan
antara sebelum dan sesudah pemberian pursed lips breathing pada pasien
pneumonia di RSUD Lawang.
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah jam tangan berdetik
yang berfungsi untuk mengukur RR, agar RR terkukur secara akurat dan SOP
latihan Pursed Lips Brething. Peneliti menen-tukan calon responden sesuai
kriteria inklusi, kemu-dian menjelaskan maksud, tujuan, manfaat dan hal yang
akan dilakukan selama penelitian kepada calon responden. Peneliti meminta
kesediaan calon res-ponden yang bersedia diteliti dengan memberikan lembar
persetujuan (informed consent) pada res-ponden sebagai tanda bersedia menjadi
responden. Akhirnya didapatkan 15 orang sebagai kelompok kontrol dan 15 orang
sebagai kelompok perlakuan. Pada kelompok perlakuan peneliti melakukan
pengukuran RR awal responden dan didokumen-tasikan, data ini dijadikan data
pretest kemudian diberikan tindakan latihan Pursed Lips Brething selama 3 hari
dimana disetiap harinya dilakukan 2x
3.1. Pengkajian.
Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2021
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
a. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/tanggak lahir : Bawan/
01-01-1939 Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Padang
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : Pnemonia
Nomor MR 364904
Tanggal masuk : 5 Juni 2021
Ruangan rawat : Shafa Marwa
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Hubungan keluarga : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
b. Alasan Masuk
Anak klien mengatakan klien masuk ke RSU Haji Medanpada tanggal 5 Juni
2021 melalui IGD dengan keluhan: demam naik turun, nafsu makan menurun, nafas
sesak dan bicara pelo.
c. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang.
Saat melakukan pengkajian pada tanggal 6 Juni 2021 pada pukul 09.00
WIB kepada Tn. B anak klien mengatakan klien tidak mau makan (nafsu

56
 makan menurun), porsi diet klien tampak tidak habis hanya habis 3
sendok makan, klien makan 3 kali sehari, diet klien MC (susu), anak
klien mengatakan semua aktivitas klien selama dirumah sakit dibantu
karena ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bawah klien yang kiri
mengalami kelemahan, anak klien mengatakan kaki klien bengkak,
selama dirumah sakit klien banyak tidur, anak klien mengatakan klien
batuk sekali- sekali, anak klien mengatakan klien batuk kering. Anak
klien mengatakan klien belum sikat gigi, anak klien mengatakan klien
sikat gigi 1 kali sehari yaitu pada pagi hari, gigi klien tampak ada sisa-
sisa makan , kuku tangan klien tampak kotor, klien terpasang infuse Nacl
0,9 % di ekstremitas atas bagian kanan dengan jumlah tetesan 20 tetes/i ,
di dada terpasang elektroda, GCS : 15 (E 4 v 5 M 6) dan pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien adalah Tekanan Darah : 120/70 mmHg,
Pernapasan : 26 x/ menit, Nadi : 87x/ menit, Suhu : 36,50c, Kekuatan
Otot :
b) Riwayat Kesehatan Dahulu.
Anak klien mengatakan klien pernah di rawat pada tahun 2016 dengan
panas tinggi di rumah sakit Lubuk Basung selama ± 1 minggu, anak klien
mengatakan klien pernah jatuh ± 5 bulan yang lalu sejak saat itu
pendengaran klien mulai terganggu dan anak klien mengatakan klien
bicara pelo sajak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, selama di rumah
semua aktivitas klien di bantu seperti ke kamar mandi di gendong, duduk
di bantu dan mandi di mandikan, selanjutnya klien pernah di rawat di
rumah sakit Lubuk Basung selama ±5 hari karena batuk hilang timbul
sejak bulan Mei dan disarankan minum obat rutin 6 bulan dan
anak klien mengatakan ± 10 hari mengkomsumsi obat, namun tidak ada
kemajuan malah memburuk sehingga keluarga membawa klien ke
Rumah Sakit Madina dan dirawat selama ± 11 hari dan kemudian klien

57
 dirujuk kerumah sakit Haji Medan pada tanggal 5 Juni 2021 ke IGD dan
di Rawat di Ruangan Paru.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak klien mengatakan bahwa di dalam keluarga klien tidak ada satu
pun keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien dan
didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
keturunan seperti : Asma, Hipertensi,DM.
Genogram

79 X x

Keterangan

meinggal
x = Laki-laki = Perempuan
meninggal ............. = hidup Tinggal
serumah
x = Perempuan

58
= Laki-laki hidup

= Pasie

59
 Anak klien mengatakan klien tidak memiliki saudara kandung satu ayah dan
ibu. kedua orang tua klien sudah meninggal dunia, klien memiliki 2 orang istri. Istri
yang pertama sudah meninggal dan mempunya anak 6 orang 2 orang perempuan dan
4 orang laki-laki kemudian klien menikah kembali dan tidak memiliki anak. Klien
kini tinggal satu rumah dengan istri barunya.
c. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
GCS : 15 (E 4 V 5 M 6)
BB/TB :
BB sakit 40 kg / 158 Cm
BB sakit 50 kg
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5˚C
Pernafasan : 26 x / menit
Nadi : 87 x / menit.
a) Kepala
1) Rambut.
Pada saat melakukan pengkajian kulit rambut klien tampak bersih,
rambut klien tidak ada ketombe, tidak tampak ada luka, pertumbuhan
rambut klien tidak lebat, rambut klien tidak rontok, rambut klien tampak
berwarna putih dan sedikit berwarna hitam, rambut klien tampak pendek
dan rapi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
2) Mata
Pada saat melakukan pengkajian mata klien tampak simetris kiri dan
kanan, keadaan mata bersih, mata klien berfungsi dengan baik, klien tidak
ada menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis, sclera klien
tampak berwaran putih, pupil klien tampak isokor, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa pada mata.

57
3) Telinga
Pada saat melakukan pengkajian telinga klien tampak simetris kiri
dan kanan, telinga klien tidak berfungsi dengan baik, anak klien
mengatakan klien menggunakan alat bantu pendengaran, telinga
klien tampak bersih.
4) Hidung
Pada saat melakukan pengkajian hidung klien tampak simetris kiri
dan kanan, hidung klien tampak tidak ada secret, klien tidak
terpasang O2, dan tidak ada nyeri tekan pada batang hidung.
5) Mulut dan Gigi.
Pada saat melakukan pengkajian gigi klien tampak ada sisa-sisa
makan, gigi klien tampak lengkap, lidah klien tampak kotor,
mukosa bibir tampak kering, klien tampak batuk kering, klien
batuk sekali-sekali, klien bicara pelo.
6) Leher
Pada saat melakukan pengkajian leher klien simetris kiri dan kanan,
tidak tampak ada pembasaran kelenjer thyroid, tidak tampak ada
pembesaran kelenjer getah bening , tidak tampak ada pembesaran
vena juguralis, tidak teraba pembesaran kelenjer thyroid, kelenjer
getah bening.
7) Thorak
a) Paru-paru
• Inspeksi : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan,
pernafasan klien tampak dangkal, RR : 26 x/ menit
(tachypnea), klien tidak terpasang O 2, klien tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, klien terpasang
elektroda.
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa
atau benjolan, fremitus traktil terasa bergetar pada

58
 bagian kiri dan kanan.
• Perkusi : Terdengar bunyi redup.
• Auskultasi : Ronchi
b) Jantung
• Inspeksi : Dada klien tampak simetris kiri dan
kanan, Ichtus cordis tampak jelas, tidak terdapat lesi, tidak
tampak odema.
• Palpasi :Denyutan jantung teraba jelas, tidak teraba
adanya pembengkakan, ichtus cordis teraba.
• Perkusi : Terdengar bunyi pekak
• Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (dup
dan lup).
8) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen klien tampak simetris kiri dan
kanan, perut klien tampak datar, tidak tampak ada lesi,
tidak ada pembengkakan pada abdomen, warna kulit
abdomen sama dengan kulit yang lain.
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani.
- Palpasi : Hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
9) Punggung
Punggung klien tampak tidak ada lesi dan luka dekubitus.
10) Ekstremitas
- Atas
Pada saat melakukan pengkajian ekstremitas atas bagian
kanan klien tampak terpasang infuse Nacl 0,9 % dengan
20 tetes/menit, tampak adanya penyaki kulit di bagian
ekstramitas atas klien, kuku klien tampak kotor dan
akral teraba hangat.

59
 - Bawah
Pada saat melakukan pengkajian anak klien mengatakan
kaki klien bengkak, ekstremitas bawah klien tampak
odema, kuku klien tampak kotor.
Kekuatan Otot :

555444

555444

Klien mengalami kelemahan pada ektremitas atas dan bawah

bagian kiri. Pada saat melakukan pemeriksaan kekuatan otot
klien mampu mengangkat ektremitas yang lemah. Klien
mampu mengangkat ekstermitas yang lemah pada saat
diberikan sedikit tahanan klien tidak mampu menahan
tahanan tersebut sehingga ekstremitas klien langsung jatuh
11) Genetalia
Pada saat melakukan pengkajian klien tampak terpasang
kateter, urin klien tampak berwarna kemerahan karna faktor
pengeruh obat, jumalah urin klien 100 cc.
12) Integumen
Pada saat melakukan pengkajian warna kulit klien tampak
berwarna sawo matang, turgor kulit klien jelek, klien tampak
adanya penyakit kulit di bagian ekstremtas atas CRT
(Capillary Refill Time) < 2.
13) Syaraf
N I : Pada saat pengkajian dilakukan pemeriksaan nervus
alfaktorius. Yaitu berfungsinya dengan baik penciuman
klien, klien bisa membedakan bau.
N II : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan nervus
optikus klien mampu membukak matanya dengan baik

64
 dengan cara memanggil namanya, fungsi penglihatan
klien baik tidak ada mengalami gangguan.
N III : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus
trokhlearis klien mampu melakukan pergerakan bola
mata, klien bisa menggerakan bola mata klien ke bawah
dan ke dalam.
N IV & VI : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan
nervus okulomotorius dan nervus Abdusen klien
mampu melakukan pergerakan lapang pandang, klien
mampu mengangkat kelopak mata (mengedipkan mata)
ke atas kondisi pupil baik.
N V : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus
trigeminus klien mampu untuk makan, namun klien
enggan untuk makan karena tidak adanya kemauan
untuk makan.
N VII : Pada saat dilakuakan pengkajian pemeriksaan nervus
fasialis klien mampu menggerakan otot wajah , seperti
senyum, menangis, dll.
N VIII :Pada saat dilakukan pengakajian
pemeriksaannervus vestibulocochlearis klien tidak
mampu mendengarkan perintah, karena klien
mengalami penurunan dari fungsi indra
pendengaran klien dank lien dirumah
menggunakan alat bantu pendengaran.
N IX & X : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus
glosofaringius dan nervus vagus. Pada pemeriksaan saraf ke
IX klien tersedak saat minum. Pada pemeriksaan saraf ke X
klien bicara tidak jelas/pelo.
N XI : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus

65
 aksesorius klien tidak mampu mengangkat bahu
klien,karna klien mengalami kelemahan pada
ekstremitas atas bagian kiri, dank lien mampu
mengangkat bahu bagian kanan, karena tidak ada
kelainan.
N XII : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus
hipoglosus klien mampu menjulurkan lidahnya, lidah
klien deviasi ke kiri.
Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan Nervus 1 – 12 pada Tn. B banyak yang dapat
dilakukan yaitu pada saraf nervus alfaktorius, nervus optikus, nervus
trokhlearis, nervus okulomotorius dan nervus Abdusen, nervus
vestibulocochlearis, nervus glosofaringius dan nervus vagus dengan
hasil klien bicara tidak jelas/pelo, klien tersedak saat minum, lidah
klien deviasi ke kiri, fungsi pendengaran klien mengalami gangguan.
Data biologis.

NO AKTIFITAS SEHAT SAKIT

1 Makan dan Minum
Makan

- Menu Nasi + lauk 1 MC (susu) 3

- Porsi piring sendok
- Makan kesukaan Bubur kacang hijau. Bubur kacang hijau
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Cemilan Roti Roti dan buah.

66
- Warna Kuning Kuning kecoklatan Khas
- Bau Khas lembek
- Konsistensi Lunak dan cair Sulit berjalan
- Kesulitan Tidak ada
BAK
-
Frekuensi ± 4 kali sehari Pasien terpasang
urin bag , 100 cc
- Warna Kuning Kemerahan
- Bau khas khas
- Konsistensi Cair Cair
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada

14) Riwayat Alergi

Anak klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap
makanan dan obat-obatan.
15) Data Psikologis
a) Perilaku non verbal :
Saat melakukan pengkajian klien tampak banyak tidur dan
klien dalam semua aktivitas tampak di bantu oleh anaknya.
b) Perilku verbal :
- Cara menjawab : Saat diberikan pertanyaan klien
terkadang nyambung dan kadang tidak tidak dalam
memberikan jawaban.
- Cara memberi informasi : Klien cara memberi informasi
kurang lancar.
16) Data Sosial
a) Pola komunikasi :
Klien berkomunikasi kurang jelas karena pelo.
b) Oarang yang dapat memberi rasa nyaman :
Orang yang dapat memberi rasa nyaman pada
klien adalah keluarga terdekat yaitu : Anak-anak
klien, istri klien.
c) Orang yang paling berharga bagi klien Orang yang
 paling berharga bagi klien adalah keluarganya
d) Hubungan dengan keluarga dan masyarakat.
Hubungan dengan keluarga selama di rumah sakit tampak
baik, dan klien dapat bersosisalisasi dengan baik dengan
para petugas dirumah sakit.
17) Data Spiritual
a) Keyakinan
Anak klien mengatakan bahwa klien menganut
keyakinan agama islam.
b) Ketaatan beribadah

Anak klien mengatakan saat sakit ketaatan

beribadah klien kurang taat.
c) Keyakinan terhadap penyembuhan

Klien mngatakan yakin terhadap pembuhan atas

sakitnya.
Data Penunjang
18) Pemeriksaan diagnostik
Hasil pemeriksaan labor hematologi pada tanggal 5 Juni
2021.
No Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1. Hemoglobin 9,3 gr/dr
L : 14 - 17,5 gr/dl
P : 12 - 15,3 gr/dl
2. Leukosit 15.900 mm/jam 5.000-10.000 mm/jam
3. Eritrosit 3,55 Juta L : 4,5 - 5,5 juta
P : 4,0 - 5,0 juta
4. Trombosit 306.000 Ribu 150 - 400 ribu
5. hematoksit 29,3 % L : 40 - 48 %
P : 37 - 43 %
Pada tanggal 27 Juni 2021 anak klien mengatakan klien telah melakukan
RONTGEN THORAK di Rumah Sakit Haji. Melakukan pemeriksaan EKG pada
tanggal 5 Juni 2021.
Data Pengobatan.
N NAMA Dosis WAK Indikasi Kontraindikasi Efeksamping
O TU
1 Fluimucil 3 x 3 Ml Jam 06 Digunakan untuk terapi Tidak boleh digunakan pada Efeksamping :
jam 12 dan mukolitik yang berfungsi orang yang memiliki alergi umumnya jarang terjadi :
jam 18 sebagai pengencer dahak atau hipersensitif terhadap rasa panas pada lambung,
di berikan pada penderita N- acetylcysteine yang mual hingga mundah,
bronkitis, emisema paru- merupakan bahan aktif diare. Reaksi alergi
paru dan penyakit dalam obat ini. Selain itu, umumnya : seperti gatal-
saluran nafas pada bentuk obat granules gatal, bentol kemerahan,
yang mengandung pemanis kesulitan bernafas, denyut
didalamnya tidak boleh jantung yang cepat,
diberikan kepada pasien turunnya tekanan darah
yang memiliki intoleransi dan reaksi hiper-reaktif
fruktosa, sindrom yang menimbulakn gejala
malabsorbsi glukosa- sesak nafas.
galaktosa,defisiensi sukrosa

2 Ranitidin 2 x 2 Ml Jam 06.00 Tukak lambung dan tukak Riwayat alergi terhadap Sakit kepala, mengantuk,
dan jam duodenum, refluks ranitidin; Ibu yang sedang masalah tidur, seperti
18.00 esofagitis,dispepsia menyusui; Pemberian insomnia, konstipasi atau
 18 episodic kronis,tukak ranitidin juga perlu diawasi sembelit, diare, mual dan
akibat AINS, tukak pada kondisi gagal ginjal muntah, ketidaknyamanan
duodenumkarena,H. pylori, pada perut atau perut terasa
sindrom Zollinger-Ellison,
nyeri
kondisi laindimana
penguranganasamm
ambung akan bermanfaat
3 Cefriaxso n 2 x 1 gr Jam 06 dan Antibiotik dengan fungsi Hipersensitif terhadap Bengkak,nyeri,dan
jam 18 untuk mengobati antibiotic cephalosporin. kemerahan ditempat
berbagai macam infeksi Neonatus suntikan,mualatau
bakteri seperti : muntah, sakit perut, sakit
Infeksi saluran napas, kepala atau pusing, lidah
infeksi THT, infeksi sakit atau bengkak,
saluran kemih, sepsis, berkeringat
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan jaringan
lunak, infeksi intra
abdominal

4 20 tts/ Per 8 jam Pengganti cairan plasma Hipernatremia, asidosis, Efek yang terjadi selama
Nacl 0,9 menit isotonik yang hilang. hipokalemia. penggunaan NACL 0.9%
 % Pengganti cairan pada OTSU 500 mL seperti
kondisi alkalosis kelebihan kadar Natrium
hipokloremia. dalam darah dan
kekurangan Kalium
dalam darah.

5 Condistati 4 x 1 ml Jam 6 Untuk mengobati penyakit Riwayat hipersensitif atau Efek samping condistatin
n Jam 8 kandidiasis akibatm jamur alergi terhadap kandungan antara lain : Diare, mual

Jam 12 candida pada rongga obat (Nystatin) ini tidak boleh dan muntah, sakit pada
mulut. Contohnya lihat menggunakannya. lambung dan ruam pada
Dan 24
gambar lidah putih pada kulit
bayi. infeksi jamur
Candida albicans pada
rongga mulut

6 Azithrom 1 x 500 mg Jam 12 Hanya untuk mengobati jika menderita gangguan Efek samping
ycin penyakit yang terinfeksi otot yang disebut dari
oleh bakteri myasthenia gravis, kelainan Azithromycin antara lain :
detak jantung, serta Nafsu makan berkurang,
gangguan ginjal dan hati sakit kepala,mual, sakit
perut dan diare
7 Simvastati 1 x 20 ml Jam 22 Menurunkan kolesterol Hipersensitivitas terhadap dirasakan antara lain :
n jahat LDL. LDL adalah simvastatin nyeri otot tanpa

lemak utama penyebab - Penyakit liver aktif atau sebab,demam, sakit atau

peningkatan panas sat buang air kecil,

penyakit jantung dan
transaminase yang tidak pembengkakan, rasa haus
stroke, sumbatan di
dapat dijelaskan yang meningkat, mual.
pembuluh darah yang
- Kehamilan (tidak boleh
dapat beujung ke
digunakan untuk ibu
serangan jantung atau
hamil)
stroke
- Ibu menyusui
8 Bisoprolol 1 x 1,25 mg Jam 06 Untuk mengobati - Penderita yang Beberapa efek samping
hipertensi atau tekanan memiliki yang mungkin bisa terjadi

darah tinggi, obat ini juga hipersensitif atau setelah mengonsumsi obat
alergi terhadap ini adalah:
dapat digunakan untuk
bisoprolol. - Pusing.
mengobati angina dan
- Penderita asma, - Gangguan tidur.
CHF
bradikardi yang - Bradikardia.
nyata, sindrom - Diare.
penyakit sinus, blok - Infeksi
AV derajat dua atau saluran pernapasan.
tiga, syok - Sesak napas.
 kardiogenik, - Jari tangan dan kaki
feokromosito ma terasa dingin
-

Nospirina l 1 x 80 mg Jam 13 Pengobatan dan - Hipersensitivitas, Iritasi pencernaan, mual,

pencegahan trombosis termasuk asma. muntah, perdarahan,

(agregrasi platelet) pada - Tukak peptik, varisela pencernaan, tukak peptik,

dan gejala influenza. serangan dispneu, reaksi
infark miokardial akut
- Perdarahan sub kulit, trombositopenia.
atau setelah stroke
kutan, terapi
antikoagulan.
- Hemofilia
dan trombositopenia.
- Anak-anak usia
kurang dari 12 tahun.

Piraseta 3 x 800 mg Jam 6,12 Umumnya digunakan - Anda alergi terhadap Beberapa efek samping
m am dan 18 dalam kombinasi dengan kandungan aktif yang yang mungkin bisa terjadi
obat lain untuk mengobati ada di dalam Piracetam adalah:
myoclonus. Myoclonus - Anda alergi terhadap
adalah suatu kondisi di kandungan lainnya yang - Merasa gugup
 mana sistem saraf ada di dalam Piracetam atau cemas.
menyebabkan otot- otot, - Anda pernah mengalami - Berat badan bertambah.
terutama di lengan dan gangguan ginjal yang - Mudah mengantuk
kaki, untuk mulai kedutan serius atau merasa lelah.
tak terkendali. Pada klien - Anda menderita - Depresi.
yang mengalamikelemahan penyakit Huntington’s - Perdarahan.
pada lengan dan kaki Disease (atau dikenal - Insomnia.
juga dengan istilah - Nyeri perut,
Huntington’s Chorea) mual, muntah, dan
- Anda pernah mengalami diare.
perdarahan otak - Gangguan
keseimbangan
Paracetam 500 ml Jika diindikasikan untuk pada orang yang alergi - Penurunan jumlah sel-
ol Demam mengurangi rasa nyeri terhadap obat anti-inflamasi sel darah, sepeti sel
ringan sampai sedang non-steroid (AINS), darah putih atau
seperti sakit kepala, sakit menderita hepatitis, trombosit.
gigi, nyeri otot, dan gangguan hati atau ginjal, - Muncul ruam, terjadi
nyeri setelah pencabutan dan alkoholisme. pembengkakan, atau
gigi serta menurunkan kesulitan bernapas
demam karena alergi.
- Tekanan darah rendah
 (hipotensi) dan
jantung berdetak
cepat
(takikardi).Kerusakan
pada hati dan ginjal
jika menggunakan
obat ini secara
- Bisa menyebabkan
overdosis
jika digunakan lebih
dari
200 mg/kg, atau lebih
dari 10 gram, dalam
24 jam.
Obat tambahan pada tanggal 07-07-2021

Levofloxa 750 ml Per 8 jam Indikasi untuk pasien Harap berhati-hatibagi Efek samping yang umum
cin terkena infeksi bakteri, penderita diabetes, gangguan terjadisetelah
seperti infeksi saluran ginjal, gangguan mental, menggunakan obat ini
kemih, infeksi kulit, epilepsi atau kondisi lainnya adalah:
pneumonia, sinusitis yang menyebabkan kejang, - Gangguan tidur
 jaringan lunak, dan gangguan jantung, - Pusing.
infeksi prostat. Obat ini myasthenia, gravis atau - Sakit kepala.
juga dapat digunakan kondisi yang menyebabkan - Diare.
untuk mengobati otot menjadi lemas, masalah - Mual.
anthrax, serta mencegah pada tendon atau tendonitis - Mempengaruhi hasil uji
penyakit pes (termasuk dan defisiensi glucose 6- lab organ hati
bentuk pneumonic dan phosphate dehydrogenase
septicemic).
Levofloxacin bekerja
dengan cara membunuh
bakteri dan
mencegahnya tumbuh
kembali.

Fosmicin 2 x 2 gr Jam 06 dan Pencegahan infeksi Hipersensitif terhadap Efek samping yang
jam 18 pada peradangan fosfamisin mungkin terjadi antara
abdomen lain : reaksi alergi dan
gangguan saluran cerna
3.2. Analisa Data
Data Etiplogi Masalah
DS Disfungsi neumuskular Pola nafas tidak
- Anak klien mengatakan klien efektif
batuk sekali-sekali.
- Anak klien mengatakan klien
batuk kering.
- Anak klien mengatakan klien
menggukan oksigen bila
klien sesak saja.
- Anak klien mengtaakan klien
pernah dirawat sebelumnya
tahun 2016
- Anak klien mengatakan klien
ada meminum obat 6 bulan
DO :

- Klien tampak batuk sekali-

sekali.
- Klien tampak batuk tidak
berdahak.
- Tekanan darah 120/70
mmHg.
- Nadi 87 x/menit.
- Pernapasan 26 x/ menit
- Suhu 37,5 0C
- pernafasan klien tampak
dangkal.
- Klien tampak tidak terpasang
02.
- Bunyi nafas Ronchi.

DS : Ketidak seimbangan Kurangnya

Anak klien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari asupan
makan klien menurun kebutuhan tubuh makan
DO:
- Diet klien MC (susu).
- Diet klien tampak habis 3
sendok.
- Tekanan darah 120/70 mmHg
- Nadi 87 x/menit.
- Pernapasan 26 x/ menit
- Suhu 36,5 0C
- BB sakit 40 kg bb sehat 50 kg.
- Urin klien tampak berwarna
kemerahan.
 - Jumlah urin klien 100 cc.
- Jumlah minum klien selama
sakit ± 3 gelas.
- Mukosa bibir kering.
- Turgor kulit < 2 detik
-
DS : Imobilisasi Intoleransi
- Anak klien mengatakan aktivitas aktivitas
klien selama dirumah sakit di
bantu karena ekstremitas atas
bagian kiri dan ekstremitas
bawah klien yang kiri
mengalami kelemahan.
- Anak klien mengatakan kaki
klien bengkak.
DO :
- Klien

- Selama di rumah sakit klien

banyak tidur.
- Ekstremitas bawah klien
tampak udema.

DS Kelemahan dan Defisit

- Anak klien mengatakan kelelahan perawatan diri
aktivitas klien selama dirumah
sakit di bantu karena
ekstremitas atas bagian kiri
dan ekstremitas bawah klien
yang kiri mengalami
kelemahan.
- DO
- klien tampak jelek.
- Lidah klien tampak kotor.
- Selama di rumah semua
aktivitas klien di bantu seperti
ke kamar mandi di gendong,
duduk di bantu dan mandi di
mandikan
 3.3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status chin lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada  Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan dyspneu (mampu pemasangan alat jalan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, mampu  Pasang mayo bila perlu
tambahan bernafas dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten suction
- Orthopnea (klien tidak merasa tercekik, irama
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Perubahan penyimpangan dada nafas, frekuensi pernafasan dalam
suara tambahan
- Nafas pendek rentang normal, tidak ada suara nafas
 Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point position abnormal)
- Pernafasan pursed-lip  Tanda Tanda vital dalam rentang  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat normal (tekanan darah, nadi,  Berikan pelembab udara Kassa basah
lama pernafasan) NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior-  Atur intake untuk cairan
posterior mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal  Monitor respirasi dan status O2
 Bayi : < 25 atau >
60 Terapi oksigen
 Usia 1-4 : < 20 atau  Bersihkan mulut, hidung dan secret
> 30 trakea
  Usia 5-14 : < 14
atau > 25
 Usia > 14 : < 11
atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 tulang belakang  Monitor adanya cushing triad
- Imaturitas Neurologis (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
keperluan metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
sesuai dengan tujuan yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih di tinggi badan meningkatkan intake Fe
bawah ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake nutrisi meningkatkan protein dan vitamin C
makanan yang kurang dari RDA  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)  Tidak terjadi penurunan berat badan  Yakinkan diet yang dimakan
- Membran mukosa dan konjungtiva yang berarti mengandung tinggi serat untuk
pucat mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan  Berikan makanan yang terpilih
untuk menelan/mengunyah ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
- Luka, inflamasi pada rongga gizi)
mulut  Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, sesaat membuat catatan makanan harian.
setelah mengunyah makanan  Monitor jumlah nutrisi dan
- Dilaporkan atau fakta adanya kandungan kalori
kekurangan makanan  Berikan informasi tentang
- Dilaporkan adanya perubahan kebutuhan nutrisi
sensasi rasa  Kaji kemampuan pasien untuk
- Perasaan ketidakmampuan untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
mengunyah makanan
- Miskonsepsi Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan makanan  BB pasien dalam batas normal
cukup  Monitor adanya penurunan berat
- Keengganan untuk makan badan
- Kram pada abdomen  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Tonus otot jelek yang biasa dilakukan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa  Monitor interaksi anak atau
patologi orangtua selama makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor lingkungan selama
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh makan
- Diare dan atau steatorrhea  Jadwalkan pengobatan dan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak tindakan tidak selama jam makan
(rontok)  Monitor kulit kering dan
- Suara usus hiperaktif perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
Faktor-faktor yang berhubungan : kusam, dan mudah patah
Ketidakmampuan pemasukan atau  Monitor mual dan muntah
mencerna makanan atau mengabsorpsi  Monitor kadar albumin, total
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor protein, Hb, dan kadar Ht
biologis, psikologis atau ekonomi.  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan

Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 Dorong anak untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
 oksigen dengan kebutuhan Rehabilitasi Medik
 Gaya hidup yang dipertahankan. dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
dan spiritual
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
 sehari-hari.

3.4. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implemenatsi Waktu Evaluasi
06-06- Pola Nafas tidak efektif 1. Mengatur posisikan 11.00 DS
2021 berhubungan dengan disfungi pasien semi fowler - Anak klien
neuromuscular dengan cara meletakan mengatakan nafas
bantal di belakang - Anak klien
punggung klien. 11.10 mengatakan jika
2. Menganjurkan
nafas klien sesak
klien minum air hangat. klien akan di
12.00 pasang oksigen.
3. Memonitor pernafasan
klien - Anak klien
4. Memonitor TTV mengatakan klien
5. Mengajarkan teknik banyak tidur
pursed lips breathing DO :
 - Klien tampak tidak
terpasang O2.
- Klien tampak
batuk sekali-
sekali.
- Klien tampak sesak
berkurang.
- Anak klien tampak
memberikan
minum air hangat
kepada klien.
- Tekanan darah
120/70 mmHg
- Nadi 87 x/menit.
- Pernapasan 26 x/
menit
- Suhu 37,5 0C.
A : Pola nafas tidak efektif
P:

- Airway Management
dilanjutkan
07-06- Pola Nafas tidak efektif 1. Mengatur Posisikan 11.00 DS
2021 berhubungan dengan disfungi pasien semi fowler
neuromuscular dengan cara meletakan - anak klien mengatakan
bantal di belakang klien sesak
punggung klien 11.10 DO
2. Menganjurkan klien - Memberikan O2
minum air hangat. dengan nasal kanul
3. Memonitor pernafasan sebanyak 3 L/jam.
 klien. Memonitor TTV
4. Mengajarkan teknik
pursed lips breathing
12.00 - Klien tampak sesak.
- Pernapasan klien : 32
x/menit
- Tekanan darah 117/70
mmHg
- Nadi 84 x/menit.
- Suhu 36,5 0C.
- Klien tampak masih
diberikan minum air
hangat
A : Pola nafas tidak efektif
P:
Airway Management
dilanjutkan

08-06- Pola Nafas tidak efektif Airway Management : 11.00 DS :

2021 berhubungan dengan disfungi - Anak klien
neuromuscular 1. Mengatur Posisikan mengatakan napas
pasien semi fowler klien tidak sesak lagi.
dengan cara meletakan - Anak klien
11.10
bantal di belakang mengatakan klien tidur
punggung klien. gelisah.
2. Menganjurkan klien - Klien mengatakan
minum air hangat. 12.00
letih.
3. Memonitor pernafasan - Anak klien
klien mengatakan klien
4. Memonitor TTV demam.
5. Mengajarkan teknik DO :
pursed lips breathing
- Klien tamapk tidak
terpasang O2.
 - Klien tampak tenang
- Klien tampak letih.
- Menganjurkan klien
banyak minum.
- Tekanan darah 90/50
mmHg
- Nadi 85 x/menit.
- Pernapasan 28 x/
menit
- Suhu 37,5 0C.
A : Pola nafas tidak efektif
P:

Airway Management
dilanjutkan

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implemenatsi Waktu Evaluasi

06-06-2021 Ketidakseimbangan Nutrition management DS :
nutrisi kurang dari 1. Mengkolaborasi dengan - Anak klien mengatakan klien nafsu
kebutuhan tubuh ahli gizi untuk makan kurang.
menentukan jumlah 11.10 - Anak klien mengatakan klien
kalori dan nutrisi yang menghabiskan porsi makan 1/8
di butuhkan pasien 11.15 dalam satu hari.
2. Mengganjurkan klien DO :
untuk meningkatkan
intake. - Porsi diet klien tampak tidak
11.15
3. Memberikan makanan habis.
yang terpilih (sudah di - Diet pagi klien tampak habis 3
 konsultasikan dengan Sdm..
ahli gizi). - Klien tampak banyak tidur.
4. Memberikan informasi - Kaki klien tampak udema.
11.20
tentang kebutuhan Keluarga klien sudah mengetahui
nutrisi tentang kebutuhan nutrisi.
5. Mengkaji A
kemampuan Masalah ketidak seimbngan
Pasien untuk nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
mendapatkan nutrisi belum teratasi
yang dibutuhkan P:
Intervensi Nutrition management
dilanjutkan
07-06-2021 Ketidakseimbangan Nutrition management 11.10 DS :
nutrisi kurang dari - Anak klien mengatakan klien sudah
kebutuhan tubuh 11.15 mau makan dengan bubur (ML).
1. Mengkolaborasi dengan DO :
ahli gizi untuk
menentukan jumlah - Porsi diet klien tampak habis.
11.15
kalori - Klien tampak masih sering
dan nutrisi yang di tidur.
butuhkan pasien - Klien tampak diberikan makan
2. Mengganjurkan klien sering oleh anak klien.
untuk meningkatkan 11.20 A:
intake
3. Memberikan makanan - Masalah ketidak seimbangan
yang terpilih (sudah di nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
konsultasikan dengan teratasi sebagian.
ahli gizi) P:
4. Memberikan informasi
tentang kebutuhan - intervensi di lanjutkan sebagian.
nutrisi.
 5. Mengkaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
6. Mengajurkan klien
makan sedikit tapi sering

08-06-2021 Ketidakseimbangan Nutrition management 11.10 DS :

nutrisi kurang dari - Anak klien mengatakan nafsu
kebutuhan tubuh 1. Mengkolaborasi dengan 11.15 makan klien masih menurun.
ahli gizi untuk - Anak klien mengatakan klien
menentukan jumlah masih sering tidur.
kalori dan nutrisi yang di 11.15
butuhkan pasien DO :
2. Mengganjurkan klien
untuk meningkatkan Porsi diet klien tampak tidak habis
intake hanya ¼ dari persediaan yang habis
3. Memberikan makanan 11.20 A
yang terpilih (sudah di Masalah ketidak seimbangan nutrisi
konsultasikan dengan ahli kurang dari kebutuhan tubuh belum
gizi) teratasi.
4. Mengkaji kemampuan
pasien untuk
P:
mendapatkan nutrisi yang
Intervensi dilanjutkan.
dibutuhkan
Mengajurkan klien makan sedikit tapi
sering
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implemenatsi Waktu Evaluasi
06-06-2021 Intoleransi aktivitas b/d Activity Therapy DS :
09.00
fatigue - Mengkolaborasikan - Anak klien
Dengan tenaga mengatakan klien
rehabilitas medisdalam untuk mengubah
merencanakan program posisi di bantu.
terapi yang tepat. 09.10 - Anak klien
- Membantu klien untuk mengatakn kaki
mengindentifikasi 09.15 klien bengkak.
aktivitas yang mampu DO :
dilakukan.
 - Membantu - Kaki klien tampak udema.
untuk mengindentifikasi - Klien makan tampak
dan mendapatkan disuapkan.
sumber yang diperlukan 09.15 - Merubah posisi klien tampak
untuk aktivitas dibantu.
A:

- Masalah intoleransi aktivitas

belum teratasi.
09.25 P:

- Intervensi intoleransi aktivitas

dilanjutkan.

07-06-2021 Intoleransi aktivitas b/d Activity Therapy S:

fatigue
1. Mengkolaborasikan dengan
tenaga rehabilitas medis
dalam merencanakan
program terapi yang tepat :
Melatih klien melakukan
Rom Aktif, dan melatih
klien melakukan Rom pasiS
2. Membantu klien untuk
mengindentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
3. Membantu untuk
mengindentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan.
09.00
- Anak mengatakan sumau
aktivitas klien masih di bantu.
Anak klien mengatakan kaki klien
masih odema.
09.10 O:
09.15 - Kaki klien tampak masih
udema.
- Klien mampu menggerakkan jari-
jari tangannya sendiri.
- Klien masih tampak sering tidur.
- Semua aktifitas klien tampak masih
09.15 di bantu
A:
- Masalah intoleransi aktivitas
 4. Membantu untuk belum teratasi.
mengidentifikasikan P:
09.25
aktivitas yang sesuai.
5. Membantu klien untuk - Intervensi masih dilanjutkan.
membuat jadwal latihan - Klien direncanakan konsultasi
diwaktu luang. kebagian neurologi.
6. Membantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.

08-06-2021 Intoleransi aktivitas b/d Activity Therapy DS

09.00
fatigue 1. Mengkolaborasikan dengan Anak klien mengatakan semua
tenaga rehabilitas medic aktivitas klien masih di bantu oleh
dalam merencanakan anaknya.
program terapi yang tepat. - Anak klien mengatakan kaki klien
2. Membantu klien untuk 09.10 masih bengkak.
mengindentifikasi aktivitas - klien mengatakan letih.
yang mampu dilakukan. 09.15 O:
3. Mengkaji ulang klien
terhadap latihan Rom Pasif - Semua aktivitas klien masih
4. Membantu untuk tampak di bantu oleh keluarga.
mengindentifikasi dan - Klien masih tampak banyak
mendapatkan sumber yang tidur.
09.15 - Klien tampak melakukan dan
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan. memperagakan pergerakan Rom
5. Membantu untuk secara Aktif tapi tidak terlalu kuat
mengidentifikasikan aktivitas melakukannya.
yang sesuai
6. Membantu klien untuk A:
09.25
membuat jadwal latihan
 diwaktu luang. - Masalah intoleransi aktivitas
7. Membantu pasien/keluarga belum teratasi.
untuk mengidentifikasi P: Intervensi dilanjutkan.
kekurangan dalam
beraktivitas.

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implemenatsi Waktu Evaluasi

06-06- Defisit perawatan diri Self Care Assistance : 09.40 DS :
2021 berhubungan dengan - Anak klien mengatakan klien
kelemahan dan 1. Memonitor kemampuan sudah di lap.
kelelahan klien untuk perawatan diri - Anak klien mengatakan klien
yang mandiri belum sikat gigi.
10.20
2. Memonitor kebutuhan - Anak klien mengatakan kuku
klien untuk kebersihan tangan dan kaki klien sudah
diri panjang dan kotor.
3. Menyediakan bantuan 10.20 DO:
sampai klien mampu
- Gigi klien tampak ada sisa-sisa
 secara utuh untuk 10.20 makanan.
melakukan self care. - Kuku klien tampak kotor.
4. Mendorong klien - Aktivitas sehari-hari klien
Melakukann aktivitas tampak di bantu.
sehari-hari yang normal - Melakukanperawatan oral
sesuai kemampuan yang 10.50 hygine klien.
dimiliki.
A:

- Masalah defisit perawatan diri

belum teratasi.
P: Intervensi defisit perawatan diri
dilanjutkan
07-06- Defisit perawatan diri Self Care Assistance : 09.40 DS :
2021 berhubungan dengan - Anak klien mengatakan klien sudah
kelemahan dan di lap.
kelelahan 1. Memonitor kemampuan - Anak klien mengatakan klien
klien untuk perawatan diri belum sikat gigi.
10.20
yang mandiri. - Anak klien mengatakan klien bisa
2. Memonitor kebutuhan melakukan sikat gigi sendiri.
klien untuk kebersihan DO :
diri. 10.20
3. Menyediakan bantuan - Kuku klien tampak panjang dan
sampai klien mampu 10.20 kotor.
secara utuh untuk - Pakaian klien tampak basah.
melakukan self care. - Pakaian klien sudah di ganti.
4. Mendorong - Kuku klien tampak sudah
klien melakukan bersih.
aktivitas sehari-hari 10.50 - Gigi klien tampak sudah
yang normal bersih.
- Alas tempat tidur klien sudah bersih.
08-06- Defisit perawatan diri Self Care Assistance : 09.40 DS :
2021 berhubungan dengan - Anak klien mengatakan klien
kelemahan dan 1. Memonitor kemampuan sudah di lap.
kelelahan klien untuk perawatan diri - Anak klien mengatakan klien sudah
yang mandiri. sikat gigi.
10.20
2. Memonitor kebutuhan - Anak klien mengatakan klien sudah
klien untuk kebersihan ganti baju.
diri. DO :
3. Menyediakan bantuan 10.20
sampai klien mampu - Klien sudah tampak rapi.
secara utuh untuk 10.20 - Gigi klien tampak bersih.
melakukan self care. - Baju klien tampak
4. Mendorong klien sudah di ganti.
Melakukan aktivitas A:
sehari-hari yang
normal 10.50 - Masalah defisit perawatan
belum teratasi.

P:
Intervensi deficit perawatan diri di
lanjutkan
 BAB 3
PEMBAHASAN
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan kepada klien Tn.B dengan
diagnose pneumonia di Ruangan Shafa Marwa RSU Haji Medan dari tanggal 06
sampai tanggal 09 Juni 2021 (Selama 3 hari) dalam 3 hari tersebut penulis telah
mencoba menerapkan dan mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien Tn.B
dengan pneumonia sesuai dengan teori-tiori yang ada. Ada beberapa hal yang
dapat dibahas dan diperhatikan dalam penerapan dan pengaplikasihan asuhan
keperawatan, maka dalam bab ini dapat dilakukan pembahasan menurut tinjauan
teoritis dengan tinjauan kasus dengan kenyataan yang ditemukan dilapangan. Oleh
karena itu, dalam bab ini akan dibahas kesenjangan dan kesamaan antara tinjauan
tioritis dengan tinjauan kasus dengan mencari factor-faktor pendukung,
kesenjangan dan kesamaan yang terjadi akan diuraikan dengan menggunakan
langkah-langkah proses keperawatan, antara lain yaitu:
a. Pengkajian.
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien. Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon klien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam,2001).
Dalam melakukan pengkajian pada klien Tn.B data didapatkan dari klien, beserta
keluarga, dan catatan medis serta tenaga kesehatan lain.
4.1. Identitas Klien
Dalam melakukan pengkajian kasus pada klien Tn.B, penulis menemukan
kesulitan dalam berkomunikasi dengan klien yaitu klien sulit untuk berbicara dan
klien mengalami gangguan pendengaran. Sehingga penulis memperoleh dan
mendapatkan informasi dari keluarga klien terkait dengan data-data akan klien.
b. Riwayat kesehatan sekarang.
Saat melakukan pengkajian Riwayat kesehatan sekarang penulis tidak
menemukan kesenjangan terhadap tanda dan gelaja yang di temukan di teoritis
dengan tinjauan kasus. Karena tanda dan gejala yang ditemukan di tinjauan kasus

116
yaitu : nafsu makan menurun, batuk, dan pernafasan cepat (tachypnea).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Saat melakukan pengkajian riwayat kesehatan dahulu penulis menemukan
bahwa klien sudah disarankan mengkomsumsi obat 6 bulan, klien ±2 tahun yang
lalu merokok dan klien pernah dirawat sebelumnya dirumah sakit, sehingga tidak
ditemukan kesenjangan informasi yang diperoleh dengan riwayat yang di dapat di
tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus
d. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Saat melakukan pengkajian riwayat kesehatan keluarga dari genogram
keluarga, anak klien mengatakan bahwa dikeluarga klien tidak ada satu pun
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien dan menderita penyakit
keturunan lainnya.
Pemeriksaan fisik
Saat melakukan pengkajian pemeriksaan fisik pada klien Tn. B tidak
didapatkan kesenjangan data antara tinjauan tioritis dengan data yang ditemukan
pada saat melakukan pengkajian pemeriksaan fisik (tinjauan kasus) dikarenan
dalam pemeriksaan fisik ini sangat penting dilakukan untuk menggali sejauh
mana perkembangan penyakit dan kondisi klien saat ini.
e. Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan teoritis ditemukan 7 Diagnosa Keperawatan. Diagnosa
keperawatan yang muncul menurut (Dianosa Medis & Nanda, 2015) yaitu:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas
pembawa oksigen darah.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory: tirah baring
atau imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak seimbangan suplai O 2
dengan kebutuhan.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat

117
 toksin bakteri dan rasa sputum.
e. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
f. Resiko kekurangan volume cairan dengan intake oral tidak adekuat,
takipneu, demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan
mekanisme pengaturan.
g. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan apnea: ansietas, posisi
tubuh, deformitas dinding dada, gangguan koknitif, keletihan hiperventilasi,
sindrom hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal
Sedangakan pada tinjauan kasus, saat dikaji ditemukan 4 diagnosa
keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus karena saat pengkajian lebih
diutamakan diagnosa. Faktor pendukung diagnosa yang muncul adalah :
a) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular.
Factor pendukung diagnosa pertama yaitu saat melakukan pengkajian
tanggal 06 Juni 2021 anak klien mengatakan klien batuk sekali- sekali, anak
klien mengatakan klien batuk kering, anak klien mengatakan klien
menggukan oksigen bila klien sesak saja, selain itu klien juga tampak batuk
sekali-sekali, batuk tidak berdahak, pernafasan klien 26 x/menit (tachypnea)
dan klien tampak tidak terpasang O2.
b) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya asupan makanan.
Factor pendukung dari diagnosa ketiga yaitu anak klien mengatakan nafsu
makan klien menurun, selain itu diet klien tampak habis 3 sendok, bb sakit
40 kg bb sehat 50 kg dan mukosa bibir kering.
c) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi.
Factor pendukung dari diagnosa keempat yaitu anak klien mengatakan
aktivitas klien selama dirumah di bantu dan anak klien mengatakan kaki
klien bengkak, selain itu klien tampak mobilisasi dan aktivitas dibantu dan
ekstremitas bawah klien tampak udema.
d) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan.
Factor pendukung untuk diagnosa kelima yaitu anak klien mengatakan klien
belum gosok gigi, anak klien mengatakan klien belum potong kuku dan

118
 anak klien mengatakan di tangan klien ada panu, selain itu gigi klien tampak
kotor, kuku klien tampak kotor, lidah klien tampak kotor dan hidung klien
tampak ada secret.
4.2. Intervensi.
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan
atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang di prakarsai oleh perawat,
dokter, atau intervensi kolaboratif (Mc.Closkey & Bulechek, 2004).
Dalam menyusun rencana tindakan Keperawatan kepada klien berdasarkan
prioritas masalah yang ditemukan tidak semua rencana tindakan pada teori dapat
ditegakkan pada tinjauan kasus, karena rencana tindakan pada tinjauan kasus
disesuaikan dengan keluhan dan keadaan klien.
a. Untuk diagnose pertama.
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular,
rencana tindakan yang dilakukan kepada klien yaitu posisikan pasien semi
fowler dengan cara meletakan bantal di belakang punggung klien, anjurkan
klien minum air hangat, monitor pernafasan klien dan monitor TTV klien
b. untuk diagnosa kedua
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan, rencana yang dilakukan kepada klien
yaitu kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang di butuhkan pasien, anjurkan pasien untuk meningkatkan intake,
berikan makanan yang terpilih (sudah di konsultasikan dengan ahli gizi),
berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, dan kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
c. Untuk diagnose ketiga
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, rencana yang
dilakukan kepada klien yaitu kolaborasikan dengan tenaga rehabilitas medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat, bantu klien untuk
mengindentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, bantu untuk
mengindentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan, bantu untuk mengidentifikasikan aktivitas.

119
d. Untuk diagnosa keempat.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan,
rencana yang dilakukan kepada klien yaitu monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri, monitor kebutuhan klien untuk kebersihan diri,
sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self
care, dan morong klien melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
4.3. Implementasi.
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan (intervensi). Proses pelaksanaan implementasi harus
berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan
komunikasi.
Setelah rencana tindakan ditetapkan, maka dilanjutkan dengan melakukan
rencana tersebut dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada klien terlebih
dahulu melakukan pendekatan pada klien dan keluarga klien agar tindakan yang
akan diberikan dapat disetujui klien dan keluarga klien, sehingga seluruh rencana
tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi klien.
a. Untuk diagnosa pertama.
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular,
implementasi yang dilakukan yaitu mengatur posisi pasien semi fowler
dengan cara meletakan bantal di belakang punggung klien, mengganjurkan
klien minum air hangat, memonitor pernafasan klien dan memonitor TTV
klien.
b. Untuk diagnosa ketiga.
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan, implementasi yang dilakukan yaitu
mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang di butuhkan pasien, mengganjurkan pasien untuk meningkatkan
intake, memberikan makanan yang terpilih (sudah di konsultasikan dengan
ahli gizi), memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, dan mengkaji

120
 kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
c. Untuk diagnosa keempat
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, implementasi yang
dilakukan yaitu mengkolaborasikan dengan tenaga rehabilitas medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat, membantu klien untuk
mengindentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, membantu klien untuk
mengindentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan, membantu klien untuk mengidentifikasikan aktivitas yang
sesuai, membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang,
membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas, dan memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.
d. Untuk diagnosa kelima.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan,
implementasi yang dilakukan yaitu memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri, memonitor kebutuhan klien untuk kebersihan
diri, menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self care, dan mendorong klien melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi
Setelah rencana tindakan ditetapkan, maka dilanjutkan dengan melakukan
rencana tersebut dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada klien terlebih
dahulu melakukan pendekatan pada klien dan keluarga klien agar tindakan
yang akan diberikan dapat disetujui klien dan keluarga klien, sehingga
seluruh rencana tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang
dihadapi klien.
Dalam melakukan rencana tindakan, penulis tidak menemukan kesulitan
yang berarti, hal ini disebabkan karena :
a. Adanya faktor perencanaan yang baik dan keaktifan keluarga dalam
perawatan sehingga memudahkan untuk melakukan asuhan pada tindakan
keperawatan.
b. Pendekatan yang dilakukan dengan baik sehingga keluarga merasa percaya

121
 dan memudahkan dalam pemberian serta pelaksanaan tindakan
keperawatan. Adanya kerja sama yang baik antara penulis dengan petugas
ruangan sehingga penulis mendapatkan bantuan dalam melakukan tindakan
asuhan keperawatan
4.4. Evaluasi.
Dari 4 diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan sesuai dengan apa yang
penulis temukan dalam melakukan studi kasus dan melakukan asuhan
keperawatan kurang lebih sudah mencapai perkembangan yang lebih baik dan
optimal, maka dari itu dalam melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai
hasil yang maksimal memerlukan adanya kerja sama antara penulis dengan klien,
perawat, dokter, dan tim kesehatan lainnya.
Penulis mengevaluasi melihat catatan perkembangan klien selama 3 hari
berturut-turut dari tanggal 06 sampai dengan tanggal 08 Juni 2021.
a) Pada diagnose pertama yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
disfungsi neuromuscular belum teratasi karena anak klien mengatakan klien
masih menggunkan oksigen (O2) pada saat klien mengalami sesak napas.
b) Pada diagnosa kedua yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan telah teratasi sebahagian karena klien
sudah mulai menghabiskan menu diet yang disediakan.
c) Pada diagnosa ketiga yaitu Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Gaya
hidup kurang gerak belum teratasi karena semua aktivitas klien masih
dibantu oleh keluarga dan klien masih kurang dalam beraktivitas karena
klien masih banyak tidur.
d) Pada diagnosa keempat yaitu Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan dan kelelahan belum teratasi karena semua aktivitas dan
perawatan diri klien masih di bantu sepenuhnya oleh keluarga klien

122
 BAB 4
KESIMPULAN DAN SARAN
Pada bab ini, penulis akan menyimpulkan hasil dari asuhan keperawatan
pada Tn.B dengan pneumonia yang di Rawat di Ruang Shafa Marwa RSU Haji
Medan, mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan yang
dilaksanakan pada tanggal 06 Juni sampai tanggal 08 Juni 2021.
4.1 Kesimpulan.
Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru. Pneumonia
disebabkan oleh satu atau lebih agens yaitu : virus, bakteri (mikoplasma), fungi,
parasit atau aspirasi zat asing (Betz & sowden, 2009). Pneumonia adalah penyakit
akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli), dengan tanda dan gejala seperti :
Batuk, dispnea, lemah, demam, pusing, nyeri dada pleuritik, napas cepat dan
dangkal, menggigil, sesak napas, produksi sputum dan, berkeringat menurut
(Robinson & Saputra, 2014).
Dari uraian diatas, penulis dapat mengambil kesimpulan :
Pengkajian asuhan keperawatan pada klien dengan pneumonia dapat
dilakukan dengan baik. Pada diagnosa asuhan keperawatan pada klien pneumonia
dapat dirumuskan 4 diagnosa pada tinjauan kasus yaitu :
a. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular.
b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan.
Pada implementasi asuhan keperawatan pada klien pneumonia hampir
semua dapat dilakukan.
Evaluasi atau catatan perkembangan pada klien dengan asuhan keperawatan
pada klien pneumonia di Ruang Shafa Marwa RSU Haji Medan tahun 2021, 4
dari masalah keperawatan belum teratasi yaitu : Ketidak efektifan pola nafas
berhubungan dengan disfungsi neuromuscular, defisit perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan dan kelelahan, intoleransi aktivitas berhubungan dengan

126
imobilisasi,. Sedangakn yang satu sudah sebagian teratasi yaitu : Ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
asupan makana
4.2. Saran
Setelah penulis membuat kesimpulan tentang asuhan keperawatan pada
Tn.B dengan pneumonia, maka penulis menganggap perlu adanya saran untuk
memperbaiki dan meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Adapun saran-saran sebagai berikutnya:
4.2.1. Institusi Pendidikan
Institusi pendidikan kesehatan harus melakukan pengembangan dan
peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan datang, agar bisa memberikan
asuhan keperawatan yang profesional untuk klien, khususnya asuhan keperawatan
dengan pneumonia.
4.2.2.Institusi Rumah Sakit
Institusi Rumah Sakit harus menekankan perawat dan petugas kesehatan
lainnya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan demi membantu pengobatan
klien dan memberikan kepuasan klien dalam pelayanan di Rumah Sakit, terutama
di Ruang Shafa Marwa RSU Haji MedanBukittinggi tahun 2021.
5.2.3. Penulis
Penulis harus mampu memberikan dan berfikir kritis dalam melakukan
asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien, terutama klien dengan
pneumonia. Penulis uga harus menggunakan teknik komunikasi terapeutik
yang lebih baik lagi pada saat pengkajian, tindakan dan evaluasi agar terjalin
kerja sama yang baik guna mempercepat kesembuhan klien.
Penulis selanjutnya sebaiknya dapat memberikan pelayanan dan melakukan
asuhan keperawatan yang lebih baik lagi, terutama pada klien dengan pneumonia.
Kerja sama yang baik hendaknya tetap dipertahankan dan untuk mengatasi
terjadinya komplikasi lanjut.

127
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H, A. Aziz. (2009). Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan

Proses Perawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Betz, Cecily L., Sowden, Linda A. (2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi
5. Jakarta: EGC.

Bulechek, G. M & Mc Closkey, J. C. (2004). Nursing Interventions

Classifications (NIC) Edisi 4. St. Louis Missouri: Mosby.

Davis Gordon B. (1994). Management System Information. TP. Midas Surya

Grafindo, Jakarta.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Laporan Hasil Riset

Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas). Jakarta: Depkes RI.

Dinas Kesehatan RI. (2009). Pedoman Pelayanan Antenatal di Tingkat Pelayanan

Dasar. Jakarta: Dinkes RI.

Kemenkes RI. (2010). Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI

LeMone, P., Burke, M.K., dan Bauldoff. G. (2016). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol 4. Ed Ke-5. Jakarta: EGC

Misnadiarly. (2008). Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumoni Pada Anak Orang
Dewasa, Usia Lanjut Edisi 1. Jakarta: Pustaka Obor Populer.

Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin ,Arif. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik.

Jakarta: Salemba Medika

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa

Medis & Nanda NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction.
Pearce C. E. 2009. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia
Pustaka Utama.

Price & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2.
Ed Ke-6. Jakarta: EGC.

Rahajoe, N. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Badan Penerbit
IDAI. Jakarta: Media.

129
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI Tahun 2013. Diakses di
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
20.2013.pdf.

Robinson & Saputra. 2014. Buku Ajar Visual Nursing (Medica-Bedah). Jilid 1.
Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.

Rohmah, N, & Walid, S. (2014). Proses Keperawatan. Yogyakarta : Ar- Ruzz.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (8
ed., Vol. 2). Jakarta: EGC.

Suratun, 2008. Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Seri Asuhan

Keperawatan. Jakarta: EGC.

Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 1. Alih Bahasa
Agus Sutarna dkk. Jakarta: EGC

Zul, Dahlan. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Ed ke-VI. Jakarta:
EGC

130
Lampiran 1
RESUME
Asuhan Keperawatan Dengan Ganngguan Sistem Pernafasan : Asma
Bronchial di RSU HAJI, Medan

A. PENGKAJIAN
a.     IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
b.     PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dg klien: Suami
I. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk

II. Riwayat penyakit sekarang

Sebelum klien masuk ke RSU HAJI, klien berobat di puskesmas
selama 2 minggu tetapi tidak ada perubahan, lalu keluarga klien
menyarankan untuk dibawa ke rumah sakit. Klien datang di RSU HAJI.
Pirngadi 17 Juli 2021 jam 10.00 WIB dengan keluhan sesak nafas,
batuk berlendir kental berwarna putih dan badan terasa lemas. Pada saat
dilakukan pengkajian ditemukan data: Data Subjektif : klien
mengatakan sesak nafas, batuk berlendir kental berwarna putih selama
seminggu dan pada saat klien melakukan aktivitas yang berlebih
menimbulkan sesaknya kambuh. Data Objektif : terdengar suara nafas
mengi, klien tampak batuk, klien terasa lemas dengan hasil monitor
TTV = TD: 150/90mmHg, N: 97x/menit, RR: 30x/menit, S 36,5 ◦c,
terpasang oksigen liter/menit.

118
i. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah sekitar 10 tahun yang lalu menderita penyakit
asma sejak mempunyai anak yang kedua pada umur 38 tahun.
j. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan didalam kesehatan keluarga tidak mempunyai riwayat
keturunan dan menular seperti DM dan Hipertensi.
k. Pola kebiasaan
Pasien tidak bekerja dan menggunakan waktu luang untuk nonton Tv dan
mengasuh cucunya. Pasien mengatakan kecapekan mengasuh cucunya yang
berusia 4 tahun
III. Pemeriksaan fisik
Penampilan umum
Kesadaran : kompos mentis
: pasien tampak lemah
Vital sign
TD : 150/90 mmHg
N : 97x/menit
S : 36,50C
RR : 30x/menit
BB sebelum sakit : 55 kg
BB selama sakit : 55 kg
TB : 150 cm
Kepala
Inspeks : bentuk kepala mesochepal, rambut beruban, tidak
rontok, distribusi rambut rata.
Palpasi :tidak ada luka, tidak ada benjolan.
Paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembesaran paru.
Palpasi : taktil fremitus 77 getaran sama kanan kiri
Perkusi : resonan
Auskultas : suara nafas mengi
Jantung
Inspeksi : tidak ada luka, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2, lupdup
Abdomen
Inpeksi : menonjol
    Auskultasi : bising usus (+), 16x/menit

119
    Palpasi : hepar tak teraba, supel
    Perkusi : timpani
Genetalia: keadaan bersih
Ekstrimitas:
Atas: akal dingon, sianosis, edema (-)
Bawah: edema (-), varises (-)
IV. Data Penunjang
 Hb :11,85 gr%
 Ht  : 44 %
 Leukosit : 6600/ul
 Trombosit : 230.000/ul
 GDS : 124 mg/dl
V. Terapi
Nebulezer : (Atovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan  nacl 0,9 % 6 cc
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 Ds: Pasien mengatakan Bronkospasme Bersihan jalan
sesak nafas nafas
Do:
-       Pasien tampak duduk
-       Pasien tampak sulit
bernafas
-       Auskultasi paru:
whezing (+), ronchi
seluruh lapang paru
-       Pasien batuk keluar
dahak putih sedikit
-      RR= 36 kali permenit
2. Ds: pasien menanyakan Krisis situasi Kecemasan
kenapa sesak nafasnya
tidak berkurang padahal
sudah menggunakan
nebulezer spray
DO:
          Pasien tampak
gelisah
          Pasien tampak sesak
nafas

120
           Nadi: 96x/menit
          RR : 36 x/menit
          Td : 160/90 mmHg

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d bronkospasme
2. Cemas b.d krisis situasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :
tidak Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation a. Pastikan kebutuhan
Definisi :  Respiratory status : oral / tracheal
Ketidakmampuan untuk Airway patency suctioning
membersihkan sekresi  Aspiration Control b. Auskultasi suara
atau obstruksi dari nafas sebelum dan
saluran pernafasan Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
untuk mempertahankan  Mendemonstrasikan c. Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. batuk efektif dan klien dan keluarga
suara nafas yang tentang suctioning
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada d. Minta klien nafas
sianosis dan dyspneu dalam sebelum
- Dispneu,
(mampu suction dilakukan.
Penurunan suara
mengeluarkan e. Berikan O2 dengan
nafas
sputum, mampu menggunakan nasal
- Orthopneu
bernafas dengan untuk memfasilitasi
- Cyanosis
mudah, tidak ada suksion nasotrakeal
- Kelainan suara
pursed lips) f. Gunakan alat yang
nafas (rales,
 Menunjukkan jalan steril sitiap
wheezing)
nafas yang paten melakukan
- Kesulitan berbicara
(klien tidak merasa tindakan
- Batuk, tidak
tercekik, irama nafas, g. Anjurkan pasien
efekotif atau tidak
frekuensi pernafasan untuk istirahat dan
ada
dalam rentang napas dalam
- Mata melebar
normal, tidak ada setelah kateter
- Produksi sputum
suara nafas abnormal) dikeluarkan dari
- Gelisah
 Mampu nasotrakeal
- Perubahan
mengidentifikasikan h. Monitor status
frekuensi dan
dan mencegah factor oksigen pasien
irama nafas
yang dapat i. Ajarkan keluarga
menghambat jalan bagaimana cara
Faktor-faktor yang
nafas melakukan suksion
berhubungan: j. Hentikan suksion

121
a. Lingkungan : dan berikan
merokok, oksigen apabila
menghirup asap pasien
rokok, perokok menunjukkan
pasif-POK, infeksi bradikardi,
b. Fisiologis : peningkatan
disfungsi saturasi O2, dll.
neuromuskular, Airway Management
hiperplasia dinding  Buka jalan nafas,
bronkus, alergi guanakan teknik
jalan nafas, asma. chin lift atau jaw
c. Obstruksi jalan thrust bila perlu
nafas : spasme  Posisikan pasien
jalan nafas, sekresi untuk
tertahan, memaksimalkan
banyaknya mukus, ventilasi
adanya jalan nafas  Identifikasi pasien
buatan, sekresi perlunya
bronkus, adanya pemasangan alat
eksudat di jalan nafas buatan
alveolus, adanya  Pasang mayo bila
benda asing di perlu
jalan nafas.  Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2

122
Kecemasan NOC : NIC :
a. Anxiety control Anxiety Reduction
berhubungan dengan
b. Coping (penurunan
kurang pengetahuan dan Kriteria Hasil : kecemasan)
a. Klien mampu a. Gunakan
hospitalisasi
mengidentifikasi pendekatan yang
Definisi : dan menenangkan
Perasaan gelisah yang mengungkapkan b. Nyatakan dengan
tak jelas dari gejala cemas jelas harapan
ketidaknyamanan atau b. Mengidentifikasi, terhadap pelaku
ketakutan yang disertai mengungkapkan pasien
respon autonom dan menunjukkan c. Jelaskan semua
(sumner tidak spesifik tehnik untuk prosedur dan apa
atau tidak diketahui mengontol cemas yang dirasakan
oleh individu); perasaan c. Vital sign dalam selama prosedur
keprihatinan disebabkan batas normal d. Temani pasien
dari antisipasi terhadap d. Postur tubuh, untuk memberikan
bahaya. Sinyal ini ekspresi wajah, keamanan dan
merupakan peringatan bahasa tubuh dan mengurangi takut
adanya ancaman yang tingkat aktivitas e. Berikan informasi
akan datang dan menunjukkan faktual mengenai
memungkinkan individu berkurangnya diagnosis, tindakan
untuk mengambil kecemasan prognosis
langkah untuk f. Dorong keluarga
menyetujui terhadap untuk menemani
tindakan anak
Ditandai dengan g. Lakukan back /
 Gelisah neck rub
 Insomnia h. Dengarkan dengan
 Resah penuh perhatian
 Ketakutan i. Identifikasi tingkat
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri j. Bantu pasien
mengenal situasi
 Kekhawatiran
yang menimbulkan
 Cemas
kecemasan
k. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
m. Barikan obat untuk
mengurangi

123
 kecemasan

D. CATATAN dan EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
DP
18 Juli 2021 1 - Memberikan posisi fowler pada Jam 13.00
pasien S : pasien mengatakan ridak
- Memberikan O2 3 liter/menit sesak lagi
-  Mengkaji frekuensi, kedalaman O:
pernapasan - RR 24 x/menit
- Mengauskultasi bunyi nafas - Whezing tidak terdengar
- Memberikan nebulezer (atroven, - Ekspirasi tidak memanjang
bisolvon, berotec masing-masing 1 - batuk, dahak keluar warna
cc) dan Nacl 0,9 % 6 cc putih
-  Mengambil bahan untuk A: masalah teratasi
pemeriksaan darah rutin P : Anjurkan pasien untuk
- Menganjurkan pasien batuk efektif - minum air hangat 2-3 liter
dengan nafas dalam dilepaskan, perhari
kemudian nafas dalam lagi dan Menghindari faktor
dibatukkan pencetus 9kelelahan, debu
dan stres)
18 Juli 2021 2 -    Mengkaji tingkat kecemasan pasien Jam 13.00
-    Menjelaskan tentang pengobatan
dan perawatan S; Pasien mengatakan sudah
-    Mengajarkan tehnik relaksasi tidak cemas lagi dan
dengan nafas dalam mengatakan jelas dengan
-    Menganjurkan pasien tiduran dan penjelasan perawat

124
 istirahat O: Pasien lebih rileks
-    Menemani pasien disaaat cemas Pasien tampak tiduran
-    Memonitor TTV Nd= 88x/menit
A= masalh teratasi
P= Pasien dianjurkan
kontrol ke poliklinik satu
minggu mendatang
tanggal 15-07-04

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

SAP GOSOK GIGI

Topik : Cara Menggosok Gigi Yang Baik Dan Benar

Sub Topik : Pengertian Dan Manfaat Dari Cara Menggosok Gigi
Yang Baik Dan Benar
Hari/tanggal : Rabu, 06 Juni 2021
Pukul/Tempat : 09.00 WIB, Ruangan Shafa Marwa
Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
Waktu : 30 Menit
A. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti penyuluhan dan mendapatkan penjelasan tentang
menggosok gigi, peserta diharapkan mengetahui cara menggosok gigi
dengan baik dan benar
B. TUJUAN KHUSUS
Setelah dilakukan penyuluhan, peserta diharapkan mampu:
1. Peserta dapat menjelaskan pengertian menggosok gigi
2. Peserta dapat menjelaskan manfaat menggosok gigi

125
 3. Peserta dapt menjelaskan akibat bila tidak menggosok gigi
4. Peserta dapat menjelaskan waktu yang tepat untuk menggosok gigi
5. Peserta dapat menjelaskan cara menggosok gigi yang baik dan
benar
C. MATERI
1. Pengertian menggosok gigi
2. Manfaat menggosok gigi
3. Akibat bila tidak menggosok gigi
4. Waktu yang tepat untuk menggosok gigi
5. Cara menggosok gigi yang baik dan benar
D. METODE
1. Ceramah
2. Diskusi / Tanya jawab
E. MEDIA
1. Materi SAP
2. Alat peraga Gigi
Kegiatan Penyuluhan
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
3 Menit Pembukaan: Menjawab Salam
Membuka kegiatan Mendengarkan Memperhatikan
dengan mengucapkan Memperhatikan
salam Memperkenalkan
Diri Menjelaskan tujuan
dari penyuluhan
Menyebut materi yang
akan diberikan

15 Menit Pelaksanaan:
- Menjelaskan tentang Memperhatikan
pengertian menggosok
gigi Memperhatikan
- Menjelaskan tentang Memperhatikan
manfaat menggosok gigi
- Menjelaskan tentang Memperhatikan
waktu yang tepat untuk Memperhatikan
menggosok gigi
Menjelaskan akibat bila
tidak menggosok gigi

126
 - Menjelaskan cara
menggosok gigi dengan
baik dan benar
- Memberi kesempatan
kepada peserta untuk
bertanya

10 Menit Evaluasi: Menjawab pertanyaan

Menanyakan kepada peserta
tentang materi yang telah
diberikan, dan reinforcement
kepada Pasien dan keluarga
pasien yang dapat menjawab
pertanyaan.

2 Menit Terminasi: Mendengarkan Menjawab

- Mengucapkan terimakasih Salam
atas peran peserta
- Mengucapkan salam
penutup

F. EVALUASI

1. Metode Evaluasi : tanya jawab

2. Jenis Pertanyaan : Lisan
G. SUMBER PUSTAKA
Rudhi Eanto.2013.Penyuluhan Kesehatan Gigi.Gramedia:Jakarta

127
MATERI
MENGGOSOK GIGI (SIKAT GIGI)

1. Pengertian menggosok gigi

Kegiatan rutin yang selalu kita lakukan tiap hari, setidaknya 2 kali sehari
kita menggosok gigi.
2. Tujuan menggosok gigi
a. Gigi tampak bersih dan putih
b. Mengurangi bau mulut
c. Mencegah sakit gigi (misalnya: caries gigi atau gigi berlubang).
3. Akibat bila tidak menggosok gigi
a. Gigi menjadi kuning kecoklatan
b. Bau mulut bertambah
c. Sakit gigi
4. Waktu yang tepat untuk menggosok gigi
a. Minimal kita menggosok/menyikat gigi dua kali dalam sehari yaitu
pagi setelah sarapan dan kedua menjelang tidur

128
 b. Yang paling ideal sebaiknya menyikat gigi setelah makan dan
menjelang tidur
c. Apabila kita tidak mampu menggosok gigi setelah makan, dianjurkan
untuk kumur-kumur dengan air yang bersih untuk mengurangi sisa-
sisa makanan yang masih menempel di gigi.
5. Cara Menggosok Gigi Yang Benar
a. Sikat gigi dan gusi dengan posisi kepala sikat membentuk sudut 45
derajat di daerah perbatasan antara gigi dengan gusi
b. Gerakan sikat dengan lembut dan memutar. Sikat bangian luar
permukaan setiap gigi atas dan bawah dengan posisi 45 derajat
berlawanan dengan garis gusi agar sisa makanan yang mungkin
masih menyelip dapat dibersihkan.
c. Bersihkan permukaan kunyah gigi pada lengkung gigi sebelah kanan
dan kiri dengan gerakan maju mundur, atau mungkin boleh juga
dengan sedikit diputar sebanyak 10-20 kali gosokan juga. Lakukan
pada rahang atas terlebih dulu lalu dilanju Bulu sikat gigi diletakkan
tegak lurus menghadap permukaan kunyah gigi.
d. Gunakan hanya ujung bulu sikat gigi untuk membersihkan gigi
dengan tekanan ringan sehingga bulu sikat tidak membengkok.
Biarkan bulu sikat membersihkan cela-cela gigi. Rubah posisi sikat
sesering mungkin.
e. Bersihkan permukaan dalam gigi yang menghadap ke lidah dan langit-
langit dengan menggunakan teknik modifikasi bass untuk lengkung
gigi sebelah kanan dan kiri. Untuk lengkung gigi bangian depan dapat
anda bersihkan dengan cara memegang sikat gigi secara vertical
menghadap ke depan. Lalu gunakan ujung sikat dengan gerakan
menarik dari gusi kearah mahkota gigi. Lakukan pada rahang atas
terlebih dulu dan dilanjutkan dengan rahang bawah.
f. Sikat lidah untuk menyingkirkan bakteri dan agar nafas lebih segar
g. Pilihlah sikat gigi dengan bulu sikat yang lembut karena yang keras
dapat membuat gusi terluka dan menimbulkan abrasi pada gigi, yaitu

129
 penipisan struktur gigi terutama di sekitar garis gusi. Abrasi dapat
membuat bakteri dan asam menghabiskan gigi karena lapisan keras
pelindung enamel gigi telah terkikis.
h. Ganti sikat gigi jika bulu sikat sudah rusak dan simpan di tempat
yang kering sehingga dapat mongering setelah dipakai.
i. Jangan pernah meminjamkan sikat gigi anda kepada orang lain karena
sikat gigi mengandung bakteri yang dapat berpindah dari orang yang
satu ke yang lain meski sikat sudah dibersihkan.

130
M. Doni Syahputra

STIKes Flora
Medan