SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/tanggal lahir :
NIK :
Alamat :

Merupakan orang tua/wali dari

Nama :

NIM :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan setuju anak saya yang bernama di atas untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran Semester Ganjil TA 2021/2022 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
secara Luring (tatap muka), serta saya sadar penuh atas konsekuensi yang mungkin terjadi pada
anak saya atas pernyataan tesebut dan tidak akan menuntut apapun jika anak saya mengalami
sesuatu hal akibat pernyataan saya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga kita
semua selalu diberi kesehatan dalam melaksanakan kegiatan kita sehari-hari.

………………………, ……. Oktober 2021

Materai
10.000

(Nama Jelas)