Askep Intra Fis
Askep Intra Fis
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. S Nama suami : Tn. H
Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Malino Pekerjaaan : sopir
Pekerjaan : --- Penddk. terakhir : SMP
Pend. terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Kawin 1 tahun
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan / berat badan : 150 Cm/ 50 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 42 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat – obatan : ada, vitamin untuk bumil
5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak
Lain–lain sebutkan : tidak ada.
8. Frekwensi BAK : 3 - 4 X /hari.
Masalah : tidak ada masalah
9. Frekwensi BAB : 1 kali/hari
Masalah : Tidak ada
10. Kebiasaan waktu tidur :
Siang 1-2 jam (14.00-16.00), malam hari : 5-6 jam (22.00-05.00)
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan Sekarang direncanakan : ya
2. Status obsetrikus: G I P0 A0 Usia kehamilan 36 minggu.
3. HPHT : November 2004 Taksiran partus : Agustus 2005
4. Jumlah anak dirumah
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Sangat bahagia dan
senang.
2. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ; senang , karena
istrinya hamil dengan kondisi yang sehat dan karena anak yang diidam-
idamkan sudah mau lahir.
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ---.
Kecemasan b/d
2. 27-05-2003 kurang komunikasi / 1. Kaji tingkat kecemasan klien. 1. Untuk mengidentifikasi tingkat
08.30 informasi tentang intervensi yang perlu, cemas yang
proses persalinan berlebihan dapat meningkatkan persepsi
yang akan dialami nyeri dan dapat mempunyai dampak
ditandai dengan: negatif pada persalinan.
DS : 2. Berikan support mental dan 2. Klien akan mengerti bahwa respon
Kapan akan lahirnya informasikan bahwa kecemasan normal akan mengurangi kecemasan.
bayi saya, anak saya Kecemasan dan takut itu normal dalam
lama sekali lahir klien menghadapi persalinan.
DO : berkurang 3. Berikan penjelasan dengan baik 3. Informasi yang jelas dan bijaksana
Tampak ibu dengan tentang fisiologi kala I. memudahkan ibu dalam memahami dan
cemas, mimik kriteria : mengerti proses persalinan sehingga
muka tegang, Keluhan kecemasannya berkurang.
gelisah, keringat secara verbal 4. Beritahu hasil pemeriksaan yang 4. Penjelasan tentang hasil pemeriksaan
banyak. tidak ada lagi didapatkan. juga akan meningkatkan pengetahuan
TD:100/80m dan tanda – ibu sehingga kecemasan menurun.
mHg tanda vital 5. Anjurkan keluarga untuk 5. Keluarga sangat dibutuhkan untuk
N : 100 x / mnt, tetap dalam berpartisipasi memberikan support menenangkan dan mengambil langkah
R : 18 x /mnt normal, dan menemani klien sementara awal untuk mengurangi cemas.
S : 37 o C. tampak kilien waktu.
tenang. 6. Yakinkan bahwa proses kala I 6. Akan membuat ibu tenang dan
berlangsung baik. kecemasan teratasi.
1. Selasa 1 08.30 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada
30 agustus 2005 respon nyeri. “Pasien mengatakan nyeri perut tembus sampai kebelakang, perut
seakan-akan mau lepas.”
08.35 2. Mengobservasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S. TD : 100/80mmHg, N;
100X/mnt, R: 18 X/mnt,S : 37 0 C.
08.45 3. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang
tepat. “Klien mulai mencoba melakukan tehnik pernafasan yang benar.”
09.15 4. Melakukan tehnik “gate control “ dengan menekan pelan pada bagian
pinggang ,sambil ibunya menarik nafas teratur. Gate control dapat mengurangi
rangsangan nyeri yang berlebih
10.30 5. Menganjurkan klien untuk BAK setiap 1 – 2 jam, Melakukan palpasi atas
simfisis pubis untuk mengetahui blass terisi atau tidak. “Ibu melakukan miksi di
kamar mandi , baru 1 kali pada kala 1 ini., palpasi simpisis : kosong/ tidak ada air
11.25 seninya”
6. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahu bahwa nyeri itu adalah hal
yang normal. Klien mulai memahami proses terjadinya nyeri “ oh..begitu : jadi
11.30 sakit ini normal .
7. Mengobservasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S. TD : 100/80mmHg, N;
12.50 100X/mnt, R: 18 X/mnt,S : 37 0 C.
12.55 8. Mengobservasi DJJ setiap ½ jam. “ DJJ normal antara 132-140 X/ menit”
9. Mengobservasi his dan pembukaan serviks. “His : teraratur , 5 x 10 (35
“).Tampak perineum menonjol, vulva terbuka, ada dorongan meneran.”,
pembukaan lengkap, servik tipis dan lunak
2.
Selasa II 11.35
30 agustus 2005 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien.’Tingkat kecemasan sedang ( derajat 2 )”
2. Memberikan support mental dan menginformasikan bahwa kecemasan dan
11.45 takut itu normal dalam menghadapi persalinan. “Peningkatan pola koping yang
baik.”
3. Memberikan penjelasan dengan baik tentang fisiologi kala I. “Klien mengerti’
11.50 4. Memberitahu hasil pemeriksaan yang didapatkan. Kontraksi baik, his teraratur,
dan “klien mulai agak senang.”
12.00 5. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi memberikan support dan
menemani klien sementara waktu. Keluarga terkadang menemani klien pada saat
jalan diluar.
6. Meyakinkan klien bahwa proses kala I berlangsung baik. Klien mulai
menunjukkan adanya peningkatan respon kognisi yang baik.
HARI/TGL/
NO DX. .KEP EVALUASI
JAM
1. Selasa I S : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.
30 agustus 2005 Kapan akan lahirnya bayi saya, baru anak ketiga ini terasa lama sekali lahirnya
O : Ibu tampak meringis , mengerang, memegang – megang tangan penolong pada saat
Jam kontraksi uterus dan menahan sakit.
Kontraksi uterus : 5 X 10 ( 45 “)
13.00
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 13.00
Pembukaan serviks : 10 cm
Portio menipis dan lunak
Presentasi kepala.
Pelepasan darah dan lendir (+ )
Kesan panggul normal.
Ketuban dipecahkan (amniotomi)
Tampak ibu cemas, mimik muka tegang, kadang gelisah, keringat banyak. TD : 100/80
mmHg, N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt dan S : 37 o C.
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi.
Selasa
2 30 agustus 2005 II S : Ibu merasa puas dengan perhatian, pemeriksaan dan informasi yang diberikan
O : Lebih tenang., tidak bertanya –tanya lagi tentang kapan anaknya lahir.
13.00 A : kecemasan mulai teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi
ANALISA DATA KALA II
DATA
NO SUBJEKTIF / OBJEKTIF MASALAH
1. DS : Nyeri
Nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang.
Kapan akan lahirnya bayi saya, lama
sekali anak saya lahir.
DO:
Ibu tampak meringis , mengerang,
memegang – megang tangan
penolong pada saat kontraksi uterus
dan menahan sakit.
Kontraksi uterus 5 X 10 ( 45 “)
Nyeri persisten
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 13.00:
Pembukaan
serviks : 10 cm
Ketuban
sudah pecah
Portio tipis
dan lunak
Presentasi
kepala.
Pelepasan
darah dan lendir
Tampak ibu cemas, mimik muka
tegang, kadang gelisah, keringat
2. banyak. TD : 100 / 80 x / mnt, N : 100 Risiko
x / mnt, R : 18 x /mnt dan S : 37 o C. Terputusnya continuitas jaringan
( Ruptur Perineum)
DS :
Ibu baru pertama kali melahirkan
DO :
Nampak perineum menonjol, tekanan
anus
His kencang 5 X 10 ( 45” )
adanya kemauan ibu untuk meneran.
Nampak kepala anak mulai keluar
dari introitus vagina
RENCANA KEPERAWATAN KALA II
HARI/TGL/ DX
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
Jam KEPERAWATAN
1. Selasa Nyeri b/d Nyeri dapat 1. Kaji derajat ketidak nyamanan 1. Reaksi nyeri adalah individual dan
30 agustus kontraksi uterus teratasi, melalui isyarat verbal dan non berdasarkan pengalaman nyeri,
2005 DS : dengan kriteria verbal pada respon nyeri . latar belakang budaya juga
Nyeri perut -Ibu mengerti mentukan. Dengan mengkaji
13.00 bagian bawah tentang proses tingkat nyeri dapat ditentukan
tembus ke timbul nyeri. intervensi selanjutnya.
belakang. - Ibu tidak 2. Ajarkan klien dalam penggunaan 2. Membantu dalam hal pemulihan
Kapan akan terlalu tekhnik pernafasan atau relaksasi tenaga sehabis meneran.
lahirnya bayi mengerang yang tepat.
saya, lama kesakitan. 3. Anjurkan ibu meneran bila muncul 3. Proses pengeluaran bayi sejalan
sekali anak saya - TTV DBN : His dengan datangnya His
lahir. TD : 90-130 4. Ajarakan tehnik distraksi dengan 4. Meransang penge-luaran analgetik
60-90 mengalihkan perhatian. endogen
DO: N : 60-80x/m 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan 5. Meningkaatkan rasa adaptasi klien
Ibu tampak P : 16-20x/m beritahu bahwa nyeri itu adalah hal terhadap nyeri.
meringis, yang normal.
mengerang, 6. Observasi his dan pembukaan 6. Mengetahui perkembangan
memegang serviks. keadaan klien sehingga dapat
tangan diberikan intervensi yang tepat.
penolong pada
saat kontraksi
uterus dan
menahan sakit.
Kontraksi
uterus 5 X 10
( 45 “)
Nyeri persisten
Perut tampak
tegang saat his
datang.
Pada
pemeriksaan
pada jam 13.00:
serviks : 10
cm
sudah
pecah
dan lunak
kepala.
darah dan
lendir
Tampak ibu
cemas, mimik
muka tegang,
kadang gelisah,
keringat banyak.
TD : 100 / 80 x /
mnt, N : 100 x /
mnt, R : 18
x /mnt dan S :
37 o C.
2. Selasa Risiko terputusnya Kontuinitas 1. Letakan duk steril di bokong ibu. 1. Menghindari fixasi yang
30 agustus continuitas (Ruptur jaringan tetap kuat agar tangan tidak licin saat
2005 perineum ) jaringan utuh dengan mnahan perineum.
b/d Proses kriteria : 2. buka tutup partus set. 2. Siap untuk melakukan
13.00 kelahiran -Tidak tindakan pertolongan persalinan
ditemukan ada dengan bantuan alat-alat
ruptur 3. Pakai sarung tangan pada kedua 3. Menghindarai proses
perinem tangan. penularan dan hiegine personal ,
bayi dan ibu.
4. Saat sub oxiput tampak di bawah 4. Menghindari elastisitas
sympisis, tangan kanan lindungi perineum maksimal ,dan
perineum dengan dialas lipatan kain menghindari defleksi spontan
dibawah bokong ibu, sementara
tangan kiri lakukan tahanan puncak
kepala .
5. Setelah kepala lahir usap dengan 5. Menghindari terjadi aspirasi
kasa bersih pada hidung dan mulut cairan ketuban, dan membebaskan
janin dari lendir, darah dan air jalan nafas
ketuban.
6. Periksa adanya lilitan tali pusat 6. cidera janin, mempernudahan
pada leher janin. pengeluaran janin
7. Tunggu hingga kepala bayi selesai 7. Puitaran paksi luar
melakukan putaran paksi luar secara merupakan fisiologis dalam proses
spontan. persalinan
8. Setelah kepala bayi menghadap ke 8. Melahirkan trokanter depan
paha ibu, tempatkan kedua telapak dan belakang
tangan pada sisi kepala bayi, lakukan
tarikan secara hati – hati kearah
bawah sampai bahu posterior /
belakang lahir.
9. Setelah bahu lahir, tangan kanan
menyangga kepala, leher dan bahu 9. Melahirkan badan
bayi bagian posterior dengan posisi
ibu jari pada leher ( bagian
bawah kepala ) dan keempat jari
pada bahu dan dada/ punggung bayi,
sementara tangan kiri memegang
lengan dan bahu bayi bagian anterior
saat badan dan lengan lahir.
10. Setelah badan dan lengan lahir,
tangan kiri lakukan penyusuran 10. Melahirkan badan dan kaki agar
punggung kearah bokong dan tidak terjadi pengeluaran spontan,
tungkai bawah ( selipkan jari menghindari cidera anak.
telunjuk tangan kiri di antara kedua
lutut janin ).
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II
HARI/TGL/
NO DX. KEP EVALUASI
JAM
1. Selasa I S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih terasa nyeri sampai
30 agustus kebelakang.
2005 O : Klien tampak meneran, His kuat dan terkoordinasi
13.20 A : Nyeri masih dirasakan , klien dapat meningkatkan pola coping yang baik terhadap
nyeri
P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III ( melahirkan Placenta )
NO DATA MASALAH
1 DS : Nyeri
Nyeri pada bagian perut bawah
Rasanya masih ingin meneran
DO :
Meringis kesakitan
Plasenta belum Lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Uterus terasa lembek
Tampak klien ingin meneran
HARI/
NO TGL/ DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
Jam
1. Selasa Nyeri b/d Nyeri bisa di
30 Iskemia adaptasi 1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui 1. Indikasi nyeri adalah individual dan berdasar-kan
agustus otot-otot dengan isyarat verbal dan non verbal pada respon pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan.
2005 uterus criteria : nyeri . Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan
13.20 DS : klien intervensi selanjutnya.
Nyeri pada mengerti 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam kortek serebri
bagian tentang pernafasan atau relaksasi yang tepat. melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan
perut proses meningkatkan suplay O2 intra uterin.
bawah fisologis dari 3. Lakukan masasage ringan pada bagian 3. Membantu dalam pe-ngeluaran plasenta.
Rasanya pada nyeri fundus arah dorso cranial.
masih ingin Klien 4. Ajarakan tehnik distraksi dengan 4. Meransang pengeluaran analgetik endogen
meneran melaporkan mengalihkan perhatian.
nyeri 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu 5. Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri
DO : berkurang bahwa nyeri itu adalah hal yang normal. 6. Mengetahui perkembangan keadaan klien .
Meringis TTV DBN : 6. Observasi his dan pengeluaran plasenta 7. Pemberian oxitocin sebagai tindakan selanjutnya harus
kesakitan TD : 90-130 7. Periksa fundus uteri untuk memastikan dipastikan terlebih dahulu adanya kehamilan tunggal /
Plasenta 60-90 kehamilan tunggal / ganda. ganda.
belum N : 60-80x/m 8. Meningkatkan kontraksi uterus, dan merangsang placenta
Lahir P : 16-20x/m 8. Suntik oxytocin 10 unit IM. keluar
Tinggi 9. Memudahkan tarikan tali pusat dan perengan lebih dapat
fundus 9. Pindahkan klem pada talipusat hingga dirasakan , apakh placenta sudah lepas / belum
uteri masih berjarak 5 – 10 cm dan vulva. 10. Membantu pengeluaran placenta secara manual.
setinggi 10. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali
pusat pusat, sementara tangan yang lain melakukan
Uterus dorongan uterus kearah dorso cranial. 11. Memastikan terlepasnya placenta, Proses pengeluran
terasa 11. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang placenta melalui bantuan dan kemamampuan ibu dalam
lembek dan terasa adanya kemajuan placenta, minta meneran
Tampak ibu untuk meneran sedikit sementara tangan
klien ingin kanan menarik tali pusat kearah bawah
meneran kemudian keatas hingga placenta tampak
pada vulva.
2. Selasa Risiko Haemostasis 1. Hemoragi dihubungankan dengan kekurangan
30 difisit tubuh tetap 1. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan
agustus volume terjaga cairan berlebihan atau syok (misal : periksa dengan peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, dan
2005 cairan b/d dengan TD, N, warna kulit, dan suhu) penurunan kesadaran
13.20 Endometriu Kriteria : 2. Efek samping yang sering terjadi dari pemberin
m bekas Bibir dan 2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan oksitosin adalah hipertensi
implantasi kulit tidak sesudah pemberian oksitosin 3. Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit, setelah
plasenta kering 3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan
terbuka Tidak rasa plasenta misalnya mekanisme Duncan versus manual. Lebih banyak waktu yang diperlukan bagi
haus mekanisme Schulze plasenta untuk lepas lebih banyak darah yang hilang.
berlebih. 4. Minum yang cukup terutama yang manis dapat
TTV DBN : 4. Menganjurkan ibu untuk banyak minum mengembalikan tenaga ibu dan membantu pemenuhan
TD : 90-130 terutama minuman yang manis hidrasi tubuh
60-90
N : 60-80x/m
P : 16-20x/m
S : 36-37 C
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III
DX
NO HARI/TGL Jam IMPLEMENTASI DAN HASIL
Kep
1. Selasa I 13.15 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri .” Klien sudah
30 agustus mampu mengatasi nyeri “
2005 13.18 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. “ klien mau mencoba
tehnik pernafasan yang benar “
13.19 3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus arah dorso cranial. “ Lahir plasenta lengkap “
4. Mengajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian.
13.20 5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
6. Mengobservasi his dan pengeluaran plasenta “ His teratur dan placenta lahir lengkap “
13.23 7. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda. “ kehamilan tunggal “
13.25 8. Memberitahu ibu untuk disuntik.
9. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM
13.30 10. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan vulva.
11. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso
cranial “ ada kemajuan kelahiran placenta “.
12. Memperhatikan tali pusat : “terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta “
13. Meminta ibu untuk meneran sedikit dana tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas
hingga placenta tampak pada vulva.
13.35 14. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah
untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah robeknya selaput ketuban “ placenta lahir lengkap :
kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“
2. Selasa II 13.15 1. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N, warna kulit, dan
30 agustus suhu
2005 (hasil : ibu tidak ada tanda dan gejala kehilangan cairan (tdk. Syok, suhu 37 ‘C, tidak ada sianosis, nadi
88 x/m)
13.25 2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian oksitosin
( Hasil: TD, N, P, S sebelum dan sesudah pemberian oksitosin tidak ada perubahan yaitu TD. 120/80
mmHg, N 88 x/m, P 20 x/m, suhu 37 ‘C)
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta misalnya mekanisme Duncan versusu mekanisme Schulze.
(Hasil : keseluruhan plasenta terpisah dalam aktu yang bersamaan, tidak terdapat pengumpulan darah
dan plasenta dengan mudah meluncur ke luar ( Mekanisme Duncan)
4. Anjurkan ibu apabila untuk banyak minum terutama minum yang manis (susu atau the manis).
13.45 (Hasil: Ibu minum susu lantamil 2 gelas (500 cc).
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
Hari/Tgl/
NO DX KEP EVALUASI
jam
2. Selasa II S:-
30 agustus O : tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan adanya perdarahan hebat
2005 Nadi 88 x/m, P 20 x/m, TD 120/80 mmHg, Suhu 37 ‘C
13.50 Ibu minum susu lantamil 2 gelas /500 cc
Perdarahan 100 cc
Kontraksi uterus (+)
A : Defisit volume cairan tidak terjadi.
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan kala
NO DATA
SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH
1. DS: Nyeri
Nyeri pada bagian vagina saya dan masih
terasa nyeri pada bagian bawah perut.
DO :
Raut wajah tampak tenang.
Tampak robekan pada perineum grade II
Uterus terasa bundar dan keras.
Nadi 88 x/m, P 20 x/m, TD 120/80
mmHg, Suhu 37 ‘C
2. Selasa Defisit Perawatan diri 1. Segera setelah placenta 1. Membantu dalam proses involusi uteri
30 b/d imobilisasi post lahir, melakukan massage pada
agustus partum ditandai Self care dapat fundus uteri
2005 dengan : dipenuhi 2. Periksa apakah ada robekan 2. Perdarahan lebih dari 500 cc merupakan
Jam 13.50 DS : Rasa lelah dan dengan baik jalan lahir yang menimbulkan indikasi perdarahan post partum
terasa mau kencing. dengan kriteria perdarahan aktif
DO : Pakaian ( sarung : 3. Periksa placenta untuk 3. Sisa placenta didalam rahim dapat
dan baju ) tampak Klien memastikan bahwa placenta dan menimbulkan perdarahan hebat.
basah oleh cairan tampak selaput ketuban sudah lahir.
ketuban dan darah. bersih. 4. Masukan placenta ke dalam 4. Kemudahan bagi keluarga membawa
Kebutu kantong plastik. placenta pulang
han rawat diri 5. Bersihkan sarung tangan dari 5. Menghindari kontaminasi kuman
yang lain lendir dan darah di dalam
dapat larutan klorin 0,5 %, kemudian
terpenuhi membilasnya dengan air dan
seperti : mengeringkannya.
Kencin 6. Rawat tali pusat bayi 6. Segera setelah pemisahan antara bayi
g /BAK, dilanjutkan dengan : mengikat dengan placenta dilakukan pengikatan
minum, tali pusat ± 1 cm dari umbilicus agar tidak terjadi perdarahan dan
makan, dengan simpul mati. menghindari infeksi.
istirahat / 7. Ikat balik tali pusat dengan 7. Memperkuat fiksasi
tidur dll. simpul untuk kedua kalinya.
8. Lepaskan klem yang ada pada 8. Fiksasi dengan benang sudah
tali pusat. dilaksanakan , klem dilepaskan
9. Bungkus tali pusat yang telah 9. Menghindari risiko terjadinya infeksi
terikat menggunakan kasa
bersih.
10. Bungkus kembali bayi dan 10. Menghindari risiko infeksi dan bonding
memberikannya kepada ibu
untuk di susui.
11. Lakukan evaluasi kontraksi 11. Mengevaluasi adanya kontraksi uterus
uterus. setelah kala III berakhir apakah Ada
Untuk 10 menit pertama , atonia uteri/ tidak
Untuk 1 jam pertama , dan
Untuk 2 jam pertama
12. Ajarkan pada ibu atau keluarga 12. Peningkatan pengetahuan , dalam hal
untuk memriksa / merasakan kerja sama antara klien dan petugas
uterus yang berkontraksi dengan kesehatan dalam hal pemulihan keadaan
baik yang dialami.
13. Evaluasi jumlah perdarahan 13. Dikuatirkan jumlah darah lebih dari
yang terjadi 500 cc
14. Periksa tanda – tanda vital 14. Memastikan kondisi ibu baik
15. Bersihkan ibu dari sisa air 15. Higiene yang baik akan menghindari
ketuban, lendir dan darah, dan terjadinya akumulasi kuman didaerah
mengganti pakaiannya dengan yang kotor
pakaian bersih dan kering.
16. Pastikan ibu merasa nyaman 16. Menghindari adanya kontak silang
dan memberitahu keluarga penyakit menular
untuk membantu ibu apabila ibu
ingin minum/ makanan.
17. Rendam seluruh peralatan bekas 17. Mencegah terjadinya penularan penyakit
pakai dalam larutan klorin tertentu.
0,5 %.
18. Buang bahan – bahan yang 18. Mencegah terjadinya penularan penyakit
terkontaminasi ke tempat tertentu.
sampah.
19. Dekontaminasi tempat 19. Mencegah terjadinya penularan penyakit
persalinan dengan larutan klorin tertentu.
0, 5 %
20. Bersihkan sarung tangan di 20. Mencegah terjadinya penularan penyakit
dalam larutan klorin 0,5 % , tertentu dengan disinfectan tingkat tinggi
21. Cuci tangan dengan sabun dan 21. Mencegah terjadinya penularan dengan
air mengalir. cara disinfektan.
22. Lengkapi partograf dan status 22. Untuk dokumentasi sebagai langkah
pasien. tanggung jawab dan tanggung gugat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KALA IV
2. Selasa II 14.00 1. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri
30 2. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan
agustus perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif ).
2005 14.05 3. Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput
ketuban sudah lahir.
4. Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.
5. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan
14.20 klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
6. Merawata tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1
cm dari umbilicus dengan simpul mati.
7. Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.
8. Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.
9. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.
10. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di
susui.
14.35 11. Melakukan evaluasi kontraksi uterus.
Jam :14. 30 : kontraksi uterus baik.
12. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memeriksa / merasakan
14.45 uterus yang berkontraksi dengan baik
13. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )
14. Memeriksa tanda – tanda vital :
TD : 120/70 mmHg, N : 80 X /menit, S : 37 OC, P : 20 X /menit
15. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan
mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.
16. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk
membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makanan.
17. Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
18. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.
19. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %
20. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % ,
15.00 melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.
21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
22. Melengkapi partograf dan status pasien.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV
HARI/TGL/JA No. DX
NO EVALUASI
M
2. Selasa II
30 agustus 2005 S : Belum bisa melakukan aktivitas sendiri
Jam 15.00 O : Masih tampak di tempat tidur
Aktivitas dibantu
Meneteki ditempat tidur.
A : Deficit sel care belum teratasi
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan .
LAPORAN PARTUS NORMAL
“ SYAIR OBSTETRI “
Akhir Kala I
1. Pada saat ini ibu sudah merasakan rasa ingin BAB, merasakan
adanya dorongan untuk meneran, ada tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva terbuka.
2. Menyiapkan dan memastikan kondisi peralatan dalam keadaan
baik dan siap pakai.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan.
5. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk, makai sarung tangan DTT pada
tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil spoit dengan tangan kanan yang telah pakai sarung
tangan, isi dengan oxytocin 1 amp dan diletakkan dalam posisi
terbalik dalam wadah DTT.
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon
Jam 13.00 dengan gerakan dari vulva ke perineum.
wita
Kala II
1. Melakukan pemeriksaan dalam , hasilnya pembukaan
lengkap ( 10 cm ), putaran paksi dalam selesai, ketuban (-),
penurunan kepala H III – IV.
2. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan klorin 0,5
% , membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya kedalam larutan klorin 0, 5 %.
3. Memeriksa denyut jantung janin, hasil 140 X / menit.
4. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan
keadaan baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his dan bila ia
sudah merasa ingin meneran lagi.
5. Yang mendampingi suami ibu.
6. Memimpin ibu meneran saat his dan terus
memberikan dukungan atas usaha ibu dan beristirahat bila tidak
ada his.
7. Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung
pada perut ibu.
8. Meletakan duk steril di bokong ibu.
9. Membuka tutup partus set.
10. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
11. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan
kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah
bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
12. Setelah kepala lahir mengusap kasa bersih pada
hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban.
13. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin,
hasil : tidak ada.
14. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan.
15. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu,
tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, tarik
secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang
lahir.
16. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala,
leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada
Jam 13.15 leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan
Wita dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan
dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
17. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri
punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari
telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).
Jam 13.15 wita lahir seorang bayi laki -laki
seluruhnya secara spontan LBK, BB : 2500 gram dan PB :
45 cm, A/S = 9/10.
18. Meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala
lebih rendah dari pada badan bayi.
19. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan
bayi kecuali bagian tali pusat.
20. Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 – 5 cm dari
umbilicus, melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan
memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem pertama.
21. Memegang tali pusat di antara dua klem menggunakan
Jam 13.20 tangan kiri, dengan perlindungan jari – jari tangan kiri,
wita memotong tali pusat di antara kedua klem.
22. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan
bersih, membungkus bayi hingga kepala.
23. Memberikan bayi pada ibu untuk di susui
Kala III
8. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal /
ganda.
9. Memberitahu ibu untuk disuntik.
10. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM.
11. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan
vulva.
12. Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat , sementara
tangan yang lain mendorong uterus kearah dorso cranial.
13. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya
kemajuan placenta
Jam 13.45 14. Minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik
wita tali pusat kearah bawah kemudian keatas,hingga placenta tampak
pada vulva.
15. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan
kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu
pengeluaran placenta den mencegah trobeknya selaput ketuban.
Kala IV.
16. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus
uteri
17. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan
perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif, terdapat pada
robekan perinium derajat II dan dilakukan hacting ).
18. Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan
selaput ketuban sudah lahir.
19. Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.
20. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam
larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan
mengeringkannya.
21. Setelah itu perawatan tali pusat bayi dilanjutkan dengan :
mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.
22. Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.
23. Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.
Jam 14.45 24. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa
wita bersih.
25. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk
di susui.
26. Melakukan evaluasi kontraksi uterus..
Jam : 13.55 : kontraksi uterus baik.
27. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memeriksa /
merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik .
28. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )
29. Memeriksa tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N :80X/menit
S :37 0 C
P : 20 X/ menit
30. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan
mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.
31. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga
untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makann.
32. Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5
%.
33. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat
sampah.
34. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %
35. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % ,
melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.
36. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
37. Melengkapi partograf dan status pasien.