ASUHA KEPERAWATAN PADA Tn.R .

DENGAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK (NHS)

DI RUANG LONTARA 3 SAWIT

DI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSUDO MAKASSAR

Unit :NEUROLOGI Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

Ruang/Kamar : Lontara 4 BD Waktu Pengkajian : 13 : 09

Tgl Masuk : 22-11-2021

Jam: 09:23 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. R S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMk
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Daya
Dx. Medik : Stroke non hemoragik (NHS)

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Alamat : Kelurahan Daya
Hubungan dgn pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan klien merasa pusing,
batuk, sakit kepala dan lemah
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
kesehatan masa lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan ada Riwayat gula
dan pernah di rawat di Rumah Sakit dan ada juga Riwayat stroke sejak
tahun 2015 dan ada juga Riwayat hipertensi

Genogram (3 generasi )

55 thn

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien

= Meninggal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

 - Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
- Jumlah : 15

Kesimpulan : Pasien tampak sadar penuh baik

diri maupun lingkungan ( Composmentis :
Kesadaran penuh )

2. Tekanan Darah :146/76 mmHg

MAP : 90 mmHg

3. Suhu : 36,9 °C Oral √ Axillar

Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 87 x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Tinggi Badan :170 cm
3. Berat Badan : 202 kg
4. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m²
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala:
- Bentuk : Bulat, Simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala pasien tampak bersih dan tidak ada
kotoran ketombe
- Rambut : Rambut pasien tampak berwarna hitam agak
kemerahan lurus, tidak kotor dan agak kering
2. Mata:
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak Ikterik
 - Kornea : Refleksi korne baik
3. Hidung:
- Kebersihan : Hidung pasien tampak bersih dan tidak ada sumbatan
- Cuping hidung: Tidak ada cuping hidung, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan
4. Telinga : terlihat ada kotoran pada lubang telingaa disebabkan karena pasien
kurang membersikannya, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

5. Mulut :
- Rongga Mulut : Rongga mulut pasien tampak bersih tetapi ada sedikit
kotoran sisah makanan
- Gusi : berwarna hitam
- Gigi : Gigi pasien terlihat bersih dan berwarna putih tetapi
ada sisah makanan yang menempel pada aera gigi
- Mukosa Bibir : Bibir pasien tampak kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan
simetris, tidak terdapat luka
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : Vesikuler
8. Jantung :
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
- Palpasi : Teraba pada ICS ke V
- Perkusi : Bunyi pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar
9. Abdomen
- Inspeksi : Keadaan perut simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
- Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Perkusi : Bunyi Timpani
10. Ektremitas
- Edema : Tidak adanya edema
 - Capilary Refill Time : 2 detik
- Turgor Kulit : kulit pasien tampak kering
- Luka : tidak terdapat luka
- Kekuatan Otot :

4444 5555

4444 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan pengetahuan kesehatan yang dirasakan baik, dengan memahami
status kesehatannya dan menjaga kesehatan, tetapi pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang seputar penyakitnya sekarang. Tidak ada riwayat alergi

B. POLA NUTRISI METABOLIK

- Di rumah: pasien mengatakan makan seperti biasa 3x sehari dan
menghabiskan porsi makannya
- Di Rumah Sakit : pasien makan seperti biasanya 3x sehari tetapi porsi
makannya agak sedikit menurun
C. POLA ELIMINASI
- Di rumah : Klien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit klien BAB
dan BAK lancar tidak ada gangguan
- Di rumah sakit : Klien mengatakan ssesuda masuk Rumah Sakit BAB dan
BAK tetap lancer seperti biasa

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

- Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam
beraktifitas, klien mengatakan dapat melakukan pekerjaan rumah dengan
baik
- Di rumah sakit : Klien mengatakan sejak sakit pola aktifitas jadi terganggu
dan jarang beraktifitas di sebabkan karena klien sering merasa sakit kepala
dan pusing
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
- DI Rumah : pasien mengatakan tidur tepat waktu pada malam hari dan
biasanya bagun pada pagi hari sekitar jam 7 lewat
- Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pola tidurnya tidak teratur yang
disebabkan sering sakit kepala secara tiba-tiba
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
- Di Rumah : pasien mengatakan penglihatan baik dan daya ingat baik

- Di Rumah Sakit : pasien mengatakan penglihatan tetap masi terasa baik dan
ingatan pasien juga baik

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

- Di Rumah : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang
dialami terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien

- Di rumah sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan

tentang konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

- Di rumah : pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang
disekitarnya dan tetap berkomunikasi

- Di Rumah Sakit: pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit masi memiliki
hubungan yang baik dengan orang disekitarnya dan tetap berkomunikasi

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
- Di rumah : Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia

- Di Rumah Sakit : Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

- Di rumah : Klien mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan
mencari aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti pergi jalan-jalan di
tetangga kampung

- Di Rumah Sakit : Klien mengatakan jika stres klien hanya berdiam diri dan
selalu berdoa
 K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
- Di rumah : Klien mengatakan ibadahnya lancar

- Di rumah sakit : Klien mengatakan hanya bisa berdoa ditempat tidur, dan
tidak bisa ke gereja untuk beribadah

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia darah gr/dl 3.5-5.0
- Fungsi hati 3,6
Albumin
Fraksi Lipid
- Kolesterol total 191 mg/dl 200
- Kolesterol
HDL 45 mg/dl L (>55); P (>65)
- Kolesterol
LDL 119 mg/dl <130
- Trigliserida 144 mg/dl 200
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
- WBC 6.5 10ᶺ3/ul 4.00-10.0
- RBC 4.68 10ᶺ6/ul 4.00-6.00
- HGB 12.9 Gr/dl 12.0-16.0
- HCT 40 % 37.0;48.0
- MCV 85 Fl 80.0-97.0
- MCH 28 Pg 25.0-33.0
- MCHC 32 Gr/dl 31.5- 35.0
- PLT 221 10ᶺ3/ul 150-400
- RDW-SD Fl 37.0-54.0
- RDW-CV 12.9 Fl 10.0-15.0
- PDW 10.3 Fl 10.0-18.0
- P-LCR 9.7 % 6.50-11.0
- PCT 13.0-45.0
%
- NEUT 0.00 0.15-0.50
- LYMPH 78.9 % 52.0-75.0
- MONO 13.9 20.0-40.0
%
- EO 6.2 2.00-8.00
- BASO 0.5 10ᶺ3/ul 1.00-3.00
- RET 0.5 0.00-0.10
10ᶺ3/ul
- LEB I 0.00-0.10
- LED JAM II 10ᶺ3/ul (L<10,P<20)
KIMIA DARAH
10ᶺ3/ul
Glukosa darah 140
 -GDS 144 Mm
Fungsi ginjal
Mg/dl
- Ureum 14 10-50
- Kreatinin 0.76 L(<1.3);P(<1.1)
Fungsi hati
Mg/dl
- SGOT 17 <38
- SGPT 15 U/L <41
Elektrolit
U/L
- Natrium 130 136-145
- Kalium 4.1 Mmol/l 3.5-5.1
- Klorida 99 97-111
Mmol/l
Mmol/l

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

-
C. PEMERIKSAAN EKG
-

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
.
1. Ceftriaxone 1 gr Intravena Pemberian obat
amplodipin yaitu untuk
menurunkan tekanan
darah dan pengobatan
nyeri dada

2. Omeprazole 40 mg Intravena Pemberian obat

omeprazole untuk
mengatasi gangguan
lampung dan asam
lambung

3.

E. DLL
-
 V. ANALISA DATA

No. HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

TGL MAHASISWA
1.

2.

3.

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1.

2.
3.

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan dan kriteria Intervensi keperawatan

Keperawatan hasil
1
 2

3.

I. IMPLEMENTASI

Nama/Umur :

Ruang/Unit :

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA
IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :

Ruang/Unit :

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA