UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

CURSO : PEDIATRÍA I
ANAMNESIS
FECHA: .......................
HORA : ............................
1. FILIACIÓN :

NOMBRE Y APELLIDOS: .......................................................................................................

EDAD: ............................................. SEXO: .........................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: .......................... LUGAR DE NACIMIENTO:...........................
NOMBRE DEL PADRE: .............................................................................................
NOMBRE DE LA MADRE: ..............................................................................................
DIRECCIÓN: ..................................................................................................................
PROCEDENCIA: ............................................................................................................
TELEFONOS: ............................. ......................................... .................................

2. INFORMANTE :

NOMBRE Y APELLIDOS: .......................................................................................................

PARENTESCO: .................................................. EDAD: ...................................................
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ..................................................................................

3. ENFERMEDAD ACTUAL :

3.1. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: (Colocar los síntomas o signos en orden de

importancia y aparición)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
3.2. RELATO CRONOLÓGICO: (El relato debe representar un corte longitudinal del síntoma o
signo principal desde el inicio hasta la fecha del interrogatorio, insertando en el tiempo y de manera longitudinal
los otros síntomas o signos que han ido apareciendo desde su inicio hasta la fecha del interrogatorio. No colocar
nombres de medicamentos sino solo tipo de medicamentos a fin de no perder la secuencia del relato)
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........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
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MEDICACIÓN RECIBIDA : (Colocar nombre genérico o comercial con dosis recibidas y tiempo)
..........................................................................................
..........................................................................................
...........................................................................................

1
 FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: ......................................................................
SED: ................................................. ORINA: .............................................................
DEPOSICIONES: ......................................... SUEÑO.................................................

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
4.1.1. PRENATALES :
EDAD GESTACIONAL: ..................sem. CPN: Si ( ) No ( ) .............veces
VACUNAS: ..................................................................................................................
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: ....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: ..............................................................
.............................................................
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: ............................................................................

4.1.2. NATALES : TIPO DE PARTO: ............................................................................

LUGAR: ............................... ATENDIDO POR: ............................
FÁRMACOS USADOS: ...................................................................
PESO: ..................Kg. TALLA:..............cm
PC: ...............cm PT: .............cm APGAR: 1’ ( ) 5’ ( )
LLANTO: .........................................
OTROS: .........................................................................................

4.1.3. POST NATALES : Investigar y describir detalladamente:

CIANOSIS ICTERICIA CONVULSIONES TEMBLORES
VOMITOS ANOMALIAS CONGENITAS OTROS......................
CAIDA DEL CORDÓN: ...................................días.

DESARROLLO PSICOMOTOR : Edad de logro:

Motor grueso: sostiene la cabeza ( ) se voltea ( ) se sienta con apoyo ( )

se sienta solo ( ) se incorpora ( ) gatea ( ) se para ( ) camina ( ) sube
escaleras ( ) patea pelota ( ) salta ( )

Motor fino: agarra el objeto con toda la mano ( ) se pasa el objeto de una mano
a otra ( ) coge un objeto en cada mano ( ) coge el objeto con pulgar e índice ( )

Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve ( ) sigue objetos con la
mirada ( ) dirige mirada a un objeto lejano ( ) voltea hacia un sonido ( )
reconoce a distancia la voz de la madre ( ) se alegra con al música ( ) coge y
toma su biberón ( )

Personal social: sonríe ( ) bebe de una taza ( ) usa cuchara ( )

se desviste ( ) ayuda a vestirse ( ) se viste solo ( )
controla esfínter vesical ( ) controla esfínter anal ( )

Lenguaje: gorjeo ( ) balbuceo ( ) repite silabas ( ) primeras palabras ( )

Dice 2 o 3 palabras ( ) junta dos palabras ( ) dice oraciones simples ( )
Utiliza el “tu” y el “yo” ( )

2
 ALIMENTACIÓN:
Lactancia materna: .....................................................................................................
Alimentación complementaria: ..................................................................................
Alimentación actual: ...................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

INMUNIZACIONES: ( PAI )
BCG:
POLIO : 1D................ 2D............... 3D.....................
1R................ 2R.................
DTP: 1D................ 2D.................. 3D.....................
1R................ 2R.................
HVB: 1D................ 2D.................. 3D.....................
SPR: 1D................ R……………
HIB: 1D................ 2D.................. 3D....................
R................
OTRAS VACUNAS: ...........................................................................
...........................................................................................................
............................................................................................................

Mostró tarjeta de inmunizaciones: Si ( ) No ( )

4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

(Colocar todas las enfermedades que ha padecido el niño, especialmente las mas severas o prolongadas o
que pudieran tener alguna relación con la enfermedad actual)................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

5. ANTECEDENTES FAMILIARES : (Padres, hermanos, abuelos y todos los miembros de la familia u

otras personas que vivan con el niño y que pudieran padecer enfermedades de carácter hereditario o infectocontagioso)
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..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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6. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS :

Vivienda: Material: ................................. Nº habitaciones (Dormitorios): ......................................
Nº de personas que la habitan : .........................................
Servicios básicos: Luz eléctrica : Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................
Agua potable : Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................
Desagûe : Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................
Crianza de animales domésticos o mascotas: ..........................................................................
Ocupación del padre: ....................................................................................................................
Ocupación de la madre: ................................................................................................................
Ingreso familiar aproximado o promedio: ..................................................................................

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

II. EXAMEN FISICO FECHA : .......................

HORA :....
..............

1. FUNCIONES VITALES :
FR: .............. FC: ............. PA: ................ Tº axilar: .................

2. SOMATOMETRIA :
PESO: ...............gr. TALLA: ..................cm. PC:................cm PT:...............cm
PA: .....................cm. SC: …………m2
P/E:.......................% T/E: ......................% P/T: ......................%

3. APRECIACIÓN GENERAL :
Estado general: bueno ( ) regular ( ) malo ( )
agudo ( ) crónico ( )
Facies: ............................. Actitud: ........................... Tipo constitucional: .................
Estado de conciencia : ....................................................................
Estado de nutrición: ....................................................................
Estado de hidratación: ......................................................................

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: ..................................................................................................................

.................................................................................................................................................

TCSC: ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

SISTEMA GANGLIONAR: ......................................................................................................

..................................................................................................................................................

CABEZA:
Craneo:....................................................................................................................................
Fontanela: anterior: ............................................. posterior: ...............................................
Cara: ........................................................................................................................................
Ojos:.........................................................................................................................................
Oídos: ......................................................................................................................................
Nariz: .......................................................................................................................................
Boca: .......................................................................................................................................
Faringe: ....................................................................................................................................

4
 CUELLO : ................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

TORAX :
Aparato respiratorio:
Inspección:................................................................................................................................
Palpación: ................................................................................................................................
Percusión: ................................................................................................................................
Auscultación: ...........................................................................................................................

Aparato cardiovascular :
Pulsos periféricos:...................................................................................................................
CORAZON:
Inspección:................................................................................................................................
Palpación: ................................................................................................................................
Percusión: ................................................................................................................................
Auscultación: ...........................................................................................................................

ABDOMEN :
Inspección:................................................................................................................................
Palpación: ................................................................................................................................
Percusión: ................................................................................................................................
Auscultación: ...........................................................................................................................

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO : .................................................................

Inspección.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Palpación..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO : ..............................................................................

Inspección................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Palpación..................................................................................................................................
................................................................................................................................................

SISTEMA NERVIOSO :
Función sensitiva.....................................................................................................................
Función motora........................................................................................................................
Reflejos osteo tendinosos........................................................................................................
Pares craneales.......................................................................................................................
Funciones nerviosas superiores………………........................................................................
Otros........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

5. IMPRESIÓN DIGNOSTICA : ................................................................................................

................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

5
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : .........................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
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7. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO : (Pruebas de laboratorio, Imagenología,

interconsultas, procedimientos invasivos, otros)
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ANALISIS Y COMENTARIO DEL CASO CLINICO: (1,2,3,4,5,6…..pags)

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Nombre y apellidos de quién hace la HC