FORM TA-01

FORMULIR PENGAJ AN JUDUL TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Listy sulistiyasari

NIM : 19.015
Prodi/Smt : D3 Kebidanan/5
No.HP :085536836205
Dengan ini mengajukan judul Tugas Akhir dengan Judul/ Tema sebagai berikut:

“Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi IUD di PMB Ny.Kurniawati

kel.BandarLor kec.Mojoroto Kota.Kediri”.
Detail Format Usulan Judul Penelitian terlampir (Form TA-02).

Kediri, 16 November 2021

Pemohon,

Listy Sulistiyasari
 FORM TA-03

PERMOHONAN PEMBIMBING TUGAS AKHIR

Kepada Yth.
Bp./Ibu Is Fadhillah,SP.,M.Si
Pembimbing Tugas Akhir
di
Tempat

Sehubungan dengan rencana Judul Tugas Akhir mahasiswa tersebut di bawah ini, maka
dengan ini kami mohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu untuk memberikan masukan dan
menjadi Pembimbing Tugas Akhir mahasiswa berikut,
Nama : Listy sulistiyasari
Prodi/Smt : D3 Kebidanan/5
JudulTA : Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi IUD di PMB
Ny.Kurniawati kel.BandarLor kec.Mojoroto Kota.Kediri
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Kediri, 16 November 2021

Ka.Prodi D-III Kebidanan

Is Fadhillah,SP.,M.Si
 TA-03

PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR

Kepada Yth.
Ka.Prodi D-III
KebidananPoliteknik
Mercusuar Indonesia
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Is Fadhillah,SP.,M.Si
Jabatan : Kepala Keuangan
Menyatakan : 1. Menyetujui / Tidak Menyetujui *) Judul Tugas Akhir
2. Bersedia /TidakBersedia *) menjadi Pembimbing Tugas
Akhir untuk mahasiswa dan Judul Tugas Akhir sebagai berikut:
Nama : Listy Sulistiyasari
NIM : 19.015
Prodi/Smt : D3 Kebidanan/5
JudulTA : Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi IUD di PMB
Ny.Kurniawati kel.BandarLor kec.Mojoroto Kota.Kediri
Catatan DosenPembimbing :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Demikian yang saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Kediri, 16 November 2021

Dosen Pembimbing,

Is Fadhillah, SP.,M.Si
Ket:*) Coret yang tidak sesuai