R

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

A
T

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. D DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERAL DEXTRA
Di Ruang : IBS RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta

Tgl. Masuk : 3 Juli 2018 Tanggal Pengkajian : 4 Juli 2018

Jam : 15.30 WIB Jam : 09.30 WIB
No. CM : 6164xx Data diperoleh dari : Pasien, keluarga & RM
Dx. Medis : HIL Dextra

IDENTITAS
Pasien Penanggung JawabPasien
Nama (inisial) : An .D Nama (Inisial) : Tn. W
Umur : 6,5 Tahun Umur : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : TK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bantul Hub. dengan pasien : Orang Tua (Ayah)
Status Pernikahan : Kawin / BelumKawin
A. Alasan Masuk RS:
Ayah klien mengatakan pada An. D terdapat benjolan pada paha atas dekat kemaluan
sebelah kanan, ayah klien sudah pernah memeriksakan ke dokter tetapi tidak ada
perubahan, semakin hari benjolan semakin membesar dan An. D merasakan nyeri,
karena pasien dan keluarga merasa khawatir kemudian membawanya periksa ke
RSUD Panembahan Senopati Bantul
B. Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis Munculnya Gejala Sampai Dengan
Keadaan Saat Ini)
Ayah klien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu terdapat benjolan pada paha atas
dekat kemaluan sebelah kanan, kemudian orang tua klien memeriksakan ke dokter
dan mendapat obat, tetapi tidak ada perubahan, semakin hari benjolan semakin besar,
karena orang tua klien merasa khawatir kemudian membawanya periksa ke RSUD
Panembahan Senopati Bantul pada tanggal 03 Juli 2018 jam 13.00 WIB, advis dokter
pasien akan dilakukan operasi, dan kemudian di rawat inap dibangsal melati pada jam
15.30 WIB, dan dilakukan operasi pada tanggal 04 Juli 2018 pukul 09.30 WIB dengan
tidakan Herniotomy dengan general anestesi.
 C. Pemeriksaan radiologi
No. Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan
1. 03/07/2018 CR thorax PA anak Hasil pemeriksaan CR Thorax PA : Cor &
Pulmo Normal

D. Pemeriksaan Laboratorium
No Tanggal Jenis Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi
pemeriksaan hasil
1. 03/07/2018 Hematologi:
Hemoglobin 12.3 g/dL 10.0-15.5 Normal
Leukosit 8.57 10^3/µl 4.00-11.0 Normal
Hematokrit 35.00 % 42.0-52.0 Rendah
Eritrosit 4.41 10^6/µl 4.50-5.50 Rendah
Trombosit 316 10^3/µl 150-450 Normal
Hitung jenis:
Eosinofil 1% 2-4 Rendah
Basofil 1% 0-1 Normal
Batang 0% 2-5 Normal
Segmen 48% 40-60 Normal
Limfosit 43% 45-65 Rendah
Monosit 7% 2-8 Normal
Gol. Darah:
Golongan darah B
Hemostatis:
PPT 13.2 detik 12.0-16.0 Normal
APTT 32.8 detik 28.0-38.0 Normal
Control PPT 14.1 detik 11.0-16.0 Normal
Control APTT 30.3 detik 28.0-36.5 Normal
Kimia klinik
Fungsi ginjal:
Ureum 19 mg/dL 17-43 Normal
Creatinin 0.40 mg/dL 0.90-1.30 Rendah
Diabetes:
GDS 105 mg/dL 80-200 Normal
Elektrolit:
Natrium 137.0 mmol/l 137.0-145.0 Normal
Kalium 3.90 mmol/l 3.50-5.10 Normal
Klorida 101.0 mmol/l 98.0-107.0 Normal

PENGKAJIAN PRAOPERATIF
ANALISA DATA
N Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
o
1. 04/07/2018 Pasien mengatakan merasa takut dan - Pasien menangis ketakutan karena
09.30 cemas, takut ketika akan dioperasi akan dioperasi
- TTV:
TD: 121/78 mmHg
N : 82 x/m
RR: 20 x/m
SPO2: 99 %
- Pasien nampak cemas
- Ayah pasien nampak ikut
menenangkan pasien.
- Terdapat penonjolan di paha bagian
atas sebelah kanan.
- Hasil pemeriksaan CR Thorax PA :
Cor & Pulmo Normal

DATA FOKUS
No Tgl/jam Data (Subyektif dan Obyektif) Etiologi Problem
1 04/07/201 DS: Prosedur Anxietas
8  Pasien mengatakan merasa takut pembedahan
dan cemas, takut ketika akan
dioperasi
DO:
 Pasien menangis ketakutan karena
akan dioperasi
 TTV:
TD: 121/78 mmHg
N : 82 x/m
RR: 20 x/m
SPO2: 99 %
 Pasien nampak cemas
 Ayah pasien nampak ikut
menenangkan pasien.
 Terdapat penonjolan di testis
sebelah kanan
 Hasil pemeriksaan CR Thorax PA
: Cor & Pulmo Normal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. 04/07/2018 Anxietas b/d prosedur pembedahan I

09.30
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tanggal/Jam NOC NIC TTD
Keperawatan
1. 04/07/2018 Anxietas b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat kecemasan.
09.30 prosedur diharapkan cemas dapat berkurang dengan 2. Orientasikan dengan tim kesehatan
pembedahan
kriteria hasil : dan kamar operasi.
 Keluarga dan pasien mengatakan tahu 3. Jelaskan jenis prosedur tindakan
tentang prosedur anastesi dan operasi. anstesi yang akan dilakukan.
 Keluarga dan pasien mengatakan siap 4. Beri dorongan pasien untuk
dilakukan pembiusan dan operasi. mengungkapkan perasaan.
 Pasien kooperatif. 5. Dampingi pasien untuk mengurangi

 Tanda-tanda vital normal. (TD : 120/80 rasa cemas.

mmHg S:36.50C N: 80 x/menit 6. Gunakan komunikasi terapeutik

RR: 20x/menit) pada pasien untuk mengurangi

kecemasan.
7. Kolaborasi untuk pemberian obat
penenang
(jika perlu)

Evaluasi
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi
Jam: 09.45
1. Anxietas b/d 04-07-2018 S:
proses 09.30 1. Mengkaji tingkat kecemasan. - Pasien mengatakan takut
pembedahan 09.35 2. Memberi dorongan pasien untuk O :
mengungkapkan perasaan. - Pasien menangis sambil digendong ayahnya
09.40 3. Mendampingi pasien untuk - Vital sign :
mengurangi rasa cemas. TD: 121/78 mmHg
09.45 4. Menggunakan komunikasi S: 36.80C

terapeutik pada pasien untuk N : 82 x/m

RR: 20 x/m
mengurangi kecemasan.
SPO2: 99 %
A : Masalah cemas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : An. D
Dx Medis : HIL Dextra
No RM :6165xx
ANALISA DATA

N Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

o
1. 04/07/2018 - Pasien masuk kedalam ruang
09.50 operasi
- Pasien dicek vital sign
- Pasien dianastesi dengan General
Anastesi (GA)
- Pasien diposisikan nyaman
- Pasien diberikan pengaman
- Tim operasi melakukan persiapan
gowning, gloving, drapping
- Daerah operasi didesinfeksi
dengan alkohol dan povidone
iodine
- Drepping
- Tim operasi siap, kemudian time-
out
- Daerah operasi (abdomen kuadran
bawah) mulai diinsisi
- Insisi diperdalam ke leher hernia
kemudian di lakukan herniotomy,
setelah itu dilakukan hernioplasti
kemudian herniorapi dan hentikan
perdarahan
- Sign out
- Hetting dan perawatan luka
- TTV :
TD : 121/78 mmHg
N: 80 x/m
 RR: 20x/m SPO2 : 99 %
DATA FOKUS

No Tgl/jam Data (Subyektif dan Obyektif) Etiologi Problem

1 04/07/201 DS: - Proses Resiko cidera
8 DO: pembedahan
- Pasien masuk kedalam ruang
operasi
- Pasien dicek vital sign
- Pasien dianastesi dengan General
Anastesi (GA)
- Pasien diposisikan nyaman
- Pasien diberikan pengaman
- Tim operasi melakukan persiapan
gowning, gloving, drapping
- Daerah operasi didesinfeksi
dengan alkohol dan povidone
iodine
- Drepping
- Tim operasi siap, kemudian time-
out
- Daerah operasi (abdomen kuadran
bawah) mulai diinsisi
- Insisi diperdalam ke leher hernia
kemudian di lakukan herniotomy,
setelah itu dilakukan hernioplasti
kemudian herniorapi dan hentikan
perdarahan
- Sign out
- Hetting dan perawatan luka
- TTV :
TD : 121/78 mmHg
N: 80 x/m
RR: 20x/m SPO2 : 99 %
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. 04/07/2018 Resiko cidera b/d proses pembedahan I

09.50
 RENCANA KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawata
No Tanggal/Jam NOC NIC TTD
n
1. 04/07/2018 Resiko cidera b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Sediakan lingkungan yang aman
09.50 proses pembedahan
diharapkan cidera tidak terjadi dengan kriteria 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
hasil: klien sesuai dengan kondisi fisik
Risk control 3. Posisikan pasien sesuai dengan
- Klien terbebas dari cidera prosedural operasi
- Tidak ada cidera lain di luar operasi 4. Memasang side rail tempat tidur
- Tidak ada gangguan neuromuskuler 5. Menyediakan tempat tidur yang
- Tidak ada luka bakar dalam penggunaan nyaman dan bersih
kotter
- Tidak terjadi cidera dalam memasang
intubasi

Evaluasi
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi
Jam: 10.40
1. Resiko jatuh b/d 04-07-2018 S: -
efek anastesi
09.50 1. Menyediakan lingkungan yang O:
aman - Pasien tidak cidera
09.52 2. Memposisikan pasien sesuai - Jalan nafas adekuat
dengan prosedural operasi - Tidak ada cidera di jalan nafas
09.55 3. Memasang side rail di meja - Tidak terjadi luka bakar
operasi - Tidak ada luka tambahan di luar operasi
A: masalah resiko cidera teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Menyediakan lingkungan yang aman
2. Memposisikan pasien sesuai dengan
prosedural operasi
3. Memasang side rail di meja operasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PASCAOPERATIF

ANALISA DATA
N Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
o
1. 04/07/2018  Pasien mengatakan sakit di bagian DO:
10.45  Airway : Tidak ada sumbatan
paha atas dengan suara samar
jalan nafas (tidak ada secret)
 Breathing : Tidak sesak nafas
 Circulation: Kulit tidak sianosis
SPO2: 99 % CRT: < 2 detik
 Disability: Tingkat kesadaran
somnolen
 Exposure :Terdapat luka insisi
bekas operasi, balutan bersih, IV
line lancar, terpasang O2 nasal
kanul 3 l/menit
 TTV:
TD: 120/91 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 18x/m
SPO2 : 99 %
 Pasien nampak meringis kesakitan
P : Insisi pembedahan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R: Di paha bagian atas
(inguinal)
S:6
T : setiap saat
 Pasien nampak menangis
 DATA FOKUS

No Tgl/jam Data (Subyektif dan Obyektif) Etiologi Problem

1 04/07/201 DS: Agen cidera Nyeri akut
8 - Pasien mengatakan sakit di bagian fisik
10.45
paha atas dengan suara samar
DO:
- TTV:
TD: 120/91 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 18x/m
SPO2 : 99 %
 Pasien nampak meringis kesakitan
 Pengkajian nyeri
P: Insisi pembedahan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R:Di paha bagian atas
(inguinal)
S:6
T : setiap saat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. 04/07/2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik I

10.45
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tanggal/Jam NOC NIC TTD
Keperawatan
1. 04/07/2018 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji nyeri yang dialami klien (PQRST)
10.45 diharapkan nyeri dapat berkurang atau
berhubungan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
hilang dengan kriteria hasil :
dengan agen cidera mengenai ketidaknyamanan terutama
1. Klien tampak tidak menahan nyeri
fisik pada mereka yang tidak berkomunikasi
atau tenang
secara efektif
2. Klien mampu mengontrol nyeri
3. Berikan informasi mengenai nyeri
dengan menggunakan teknik
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nonfarmakologi (teknik nafas dalam
nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari
dan teknik distraksi)
ketidaknyamanan akibat prosedur
4. Ajarkan klien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam apabila terasa
nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Evaluasi
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi
Jam: 10.50
1. Nyeri akut 04-07-2018 S: -
berhubungan 10.45 1. Mengkaji nyeri yang dialami O:
dengan agen cidera klien (PQRST)  Pasien masih meringis menahan nyeri
fisik 10.46 2. Mengobservasi adanya  TTV
petunjuk nonverbal TD: 120/91 mmHg
3. Mengajarkan klien untuk N: 86 x/menit
melakukan relaksasi nafas RR: 18x/m
dalam apabila terasa nyeri SPO2 : 99 %
10.50 4. Kolaborasi dengan dokter dalam  P: Insisi pembedahan
memberikan obat fentanil 25 mg Q: Seperti ditusuk-tusuk
mikro IV R:Di paha bagian atas (inguinal)
S:4
T : setiap saat
A: Masalah nbelum teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Mengkaji nyeri yang dialami klien
(PQRST)
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal
3. Mengajarkan klien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam apabila terasa nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
memberikan obat fentanil 25 mg mikro IV