Indeks Plak BOP Indeks Kalkulus

RA RB RA RB RA RB
EL B L M D EL B L M D EL B L M D EL B L M D EL B L M D EL B L M D
18 38 18 38         18 38
17 37 17 37 17 37
16 36 16 36 16 36
15 35 15 35 15 35
14 34 14 34 14 34
13 33 13 33 13 33
12 32 12 32 12 32
11 31 11 31 11 31

21 41 21 41 21 41
22 42 22 42 22 42
23 43 23 43 23 43
24 44 24 44 24 44
25 45 25 45 25 45
26 46 26 46
LEMBAR PEMERIKSAAN PLAK INDEKS26 46
27 47 27 47 27 47        
NAMA : JENIS KELAMIN :
28 ALAMAT 48 : 28 48 UMUR 28
:         48        

Pemeriksaan I
Tanggal :