Perihal : Permohonan STR

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : .....................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .....................................................................................
Lulusan Institusi Pendidikan : .....................................................................................
Tahun Lulus : .....................................................................................
No. Ijazah : .....................................................................................
Tempat Kerja : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
No. Handphone : .....................................................................................
Alamat Email : .....................................................................................
Password Email : .....................................................................................
Nama Ibu Kandung : .....................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR). Sebagai
bahan pertimbangan makan bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Surat Tanda Registrasi (STR) asli/lama (kalau hilang lampirkan surat kehilangan)
2. Foto copy SIPB/SIK
3. Bukti bayar PNBP (Disetorkan ke BRI oleh PD IBI)
4. Foto ukuran 4x6 dua lembar latar belakang merah (tidak hasil scan)
5. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai legalisir basah masing-masing dua rangkap
6. Foto copy sertifikat Midwifery Update (MU) masing-masing dua rangkap
7. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
8. Foto copy kwitansi lunas iuran wajib tahun berjalan
9. Materai 6000
10. Rekomendasi Organisasi Profesi (PD)
11. Surat Keterangan Sehat
12. Foto copy KTP masing-masing dua rangkap
13. SKP (Log book harus diisi)
14. Surat pernyataan patuh etika profesi (Bagi Registrasi baru/yg belum mempunyai STR)
15. Surat Sumpah Profesi (Bagi Registrasi baru/yg belum mempunyai STR)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian/kebijakan ibu/bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(......................................)