D III TERAPIS GIGI DAN MULUT S1 TERAPIS

No TERAPIS GIGI TERAPIS GIGI TERAPIS GIGI

NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL DAN MULUT DAN MULUT DAN MULUT NAMA KEGIATAN
TERAMPIL MAHIR PENYELIA

I. PENDIDIKAN I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT DAN MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulan
3 Dokumen 0.0020 0.0040 0.0080 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen 0.0030 0.0064 0.0130 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
Melakukan penyusunan dan pengajuan Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan
kebutuhan obat dan bahan bulanan Dokumen 0.0032 0.0040 0.0040
alat, obat dan bahan tahunan
Melakukan penyusunan dan pengajuan Melakukan pre conference dan post conference
kebutuhan obat dan bahan tahunan Dokumen 0.0077 0.0096 0.0120 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre
alat, obat dan bahan bulanan conference dan post conference dalam rangka
Dokumen 0.0058 0.0072 0.0090
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan
Checklist 0.0010 0.0010 0.0010 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam
9 kesehatan gigi dan mulut Checklist 0.0010 0.0010 0.0010 rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan
10 asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.0000 0.0000 0.0000 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pelanggan dalam rangka pengelolaan
11 Checklist 0.0016 0.0020 0.0020
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
Melakukan pre conference dan post conference
pelanggan dalam rangka pengelolaan
12 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Laporan 0.0020 0.0040 0.0080
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut
 Melakukan analisis dan penanganan keluhan
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah
pelanggan dalam rangka pengelolaan
13 Laporan 0.0030 0.0080 0.0150 medis dalam rangka pengendalian infeksi pada
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
14 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0.0010 0.0010 0.0010
rangka pengendalian infeksi
mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk
15 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0.0010 0.0010 0.0010
evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk
16 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0.0010 0.0010 0.0010
evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
mulut

Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan

17 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Checklist 0.0016 0.0020 0.0020 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana
dalam rangka pengendalian infeksi tindak lanjut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan
18 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Dokumen 0.0051 0.0064 0.0080 mulut dengan menggunakan sistem berbasis
asuhan kesehatan gigi dan mulut teknologi informasi
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
19 dalam rangka pengendalian infeksi pada Laporan 0.0026 0.0032 0.0040
pada pasien berkebutuhan khusus
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
20 Dokumen 0.0026 0.0032 0.0040
asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
dan mulut

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi
21 Laporan 0.0010 0.0010 0.0010
dan mulut hasil penjaringan

22 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen 0.0004 0.0004 0.0004 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
23 Laporan 0.0040 0.0050 0.0050
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut hasil pengkajian pada individu, kelompok/
masyarakat berkebutuhan khusus
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
24 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan 0.0109 0.0136 0.0170 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut risiko karies
 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis
25 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
pelayanan tingkat dasar dan rujukan hasil pemeriksaan risiko karies
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
26 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/
pelayanan tingkat dasar dan rujukan kelompok berkebutuhan khusus
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
27 pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan Dokumen 0.0026 0.0032 0.0040 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
rujukan ringan
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
28 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
pada individu/ kelompok sedang

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

29 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
pada individu/ kelompok
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
30 Dokumen 0.0032 0.0040 0.0050 Melakukan terapi remineralisasi
pada individu/ kelompok/ masyarakat
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
31 Dokumen 0.0120 0.0150 0.0150 Melakukan persiapan pasien pra operasi
kesehatan gigi dan mulu
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam
Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan
32 rangka mengetahui status kebersihan gigi dan Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010
mulut pasien pra dan post operasi;
mulut
Melakukan evaluasi dan analisis hasil
33 Dokumen 0.0058 0.0072 0.0090 Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
pemeriksaan Oral Hygiene
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada
34 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen 0.0050 0.0050 0.0050
individu / kelompok berkebutuhan khusus
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi
35 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen 0.0006 0.0006 0.0006 gigi dan mulut pada individu/ kelompok
berkebutuhan khusus
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian
36 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010
kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
Melakukan penghitungan Performance Treatment Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan
37 Dokumen 0.0024 0.0030 0.0030
Indeks (PTI) dari tenaga kesehatan lain

Melakukan penghitungan Requirement Treatment Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus

38 Dokumen 0.0026 0.0032 0.0040
Indeks (RTI); sedang dari tenaga kesehatan lain

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat
39 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Dokumen 0.0010 0.0010 0.0030
dari tenaga kesehatan lain
pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan
40 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Dokumen 0.0005 0.0005 0.0005
mulut
ringan
 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
41 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010 Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang
sedang

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

42 Dokumen 0.0013 0.0016 0.0020 Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat

Melakukan pencabutan gigi permanen akar

43 Melakukan aplikasi fluor Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020
tunggal dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit

Melakukan pencabutan gigi permanen akar

44 Melakukan fissure sealant Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010 tunggal dengan infiltrasi anasthesi dengan
penyulit
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa
45 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020
kesehatan gigi
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
46 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen 0.0010 0.0020 0.0040
bagi mahasiswa kesehatan lainnya
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi
Melakukan perawatan luka non post op rongga
47 Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 dan mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik
mulut
di fasilitas pelayananan kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
48 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi Dokumen 0.0010 0.0030 0.0030
kesehatan gigi dan mulut
di fasilitas pelayananan kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
49 Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi Dokumen 0.0045 0.0056 0.0070
kesehatan gigi dan mulut.
di fasilitas pelayanan kesehatan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/
50 Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
kelompok
mulut pada kasus ringan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi
51 Laporan 0.0051 0.0064 0.0080 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
dan mulut;
mulut pada kasus sedang
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi
52 Laporan 0.0024 0.0030 0.0030 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
mulut pada kasus berat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan
53 Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 daruratan pada kasus ringan kesehatan gigi dan
dari tenaga kesehatan lain
mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus
54 Laporan 0.0016 0.0020 0.0020 daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan
sedang dari tenaga kesehatan lain
mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat
55 Laporan 0.0019 0.0024 0.0030 daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan
dari tenaga kesehatan lain
mulut
 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi
56 Dokumen 0.0088 0.0110 0.0110
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan mulut di ruangan/ klinik gigi
Melakukan pembinaan dan evaluasi program
57 Dokumen 0.0077 0.0096 0.0120
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu)
58 Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020
Bidang
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua)
59 Dokumen 0.0026 0.0032 0.0040
Bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
60 Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010
anastesi
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan
61 Dokumen 0.0030 0.0030 0.0030
infiltrasi anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
62 Dokumen 0.0010 0.0020 0.0020
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
63 Dokumen 0.0026 0.0032 0.0040
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
64 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Lembar Rujukan 0.0004 0.0004 0.0004
mulut pada kasus ringan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
65 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Lembar Rujukan 0.0008 0.0010 0.0010
mulut pada kasus sedang
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
66 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Lembar Rujukan 0.0013 0.0016 0.0020
mulut pada kasus berat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
67 Laporan 0.0010 0.0010 0.0010
daruratan pada kasus ringan
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
68 daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan Laporan 0.0030 0.0030 0.0030
mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
69 daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan Laporan 0.0038 0.0048 0.0060
mulut
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
III. PENGEMBAGAN PROFESI III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
89 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat Perawat

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
90 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
91 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
Buku 20 20 20 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
Buku 12.5 12.5 12.5 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
92 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
93 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
94 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
Naskah 6 6 6 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Buku 8 8 8 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Makalah 4 4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
95 Buku 8 8 8
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku : dalam bentuk buku
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
96 Makalah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah : dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
97 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Buku 8 8 8 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
99 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Buku 7 7 7 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
100 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
101 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan Naskah 2.5 2.5 2.5 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Membuat artikel di bidang Pelayanan
102 Artikel 2 2 2
Keperawatan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
103 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
104 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
106 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 Pelatihan fungsional
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
109 Serifikat 3 3 3
banding-lapangan banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
111 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 9 9 9 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
112 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 6 6 6 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
113 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 3 3 3 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
114 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 2 2 2 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
115 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 1 1 1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
117 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
118 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 4.5 4.5 4.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
120 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1.5 1.5 1.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
122 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.5 0.5 0.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
123 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.25 0.25 0.25 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
124 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja) target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN
MULUT MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan keperawatan

128 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
129 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
130 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
131 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
132 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
133 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
134 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
135 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
0.40 0.40 0.40 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
2 2 2
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1 1 1
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
4 4 4 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
5 5 5 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
15 15 15 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
10 10 10 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )

136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
111
112
Ijazah 5 5 5 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
S1 TERAPIS GIGI DAN MULUT
TERAPIS GIGI
TERAPIS GIGI TERAPIS GIGI TERAPIS GIGI
DAN MULUT
SATUAN HASIL DAN MULUT DAN MULUT DAN MULUT
AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA

Ijazah 100 100 100 100

Ijazah 60 60 60 60

Dokumen 0.0040 0.0080 0.0450 0.0450

Dokumen 0.0030 0.0170 0.0260 0.0260

Dokumen 0.0096 0.0096 0.0096 0.0096

Laporan 0.0055 0.0110 0.0170 0.0170

Dokumen 0.0064 0.0080 0.0100 0.0100

Instrumen Survey 0.0480 0.0600 0.0600 0.0600

Dokumen 0.00595 0.00595 0.00595 0.00595

Dokumen 0.0384 0.0480 0.0600 0.06000

Dokumen 0.0200 0.0200 0.0200 0.0200

Laporan 0.0168 0.0210 0.0310 0.0310

Checklist 0.00427 0.00427 0.00427 0.00427

Checklist 0.0040 0.005 0.005 0.005

Dokumen 0.0087 0.0087 0.0087 0.0087

Dokumen 0.0512 0.0640 0.0640 0.0640

Laporan 0.0384 0.0480 0.0600 0.0600

Dokumen 0.0300 0.0250 0.0380 0.0380

Dokumen 0.0070 0.0150 0.0200 0.0200

Dokumen 0.0200 0.0340 0.0520 0.0520

Dokumen 0.0032 0.0040 0.0040 0.0040

Dokumen 0.0040 0.0080 0.0110 0.0110

Dokumen 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030

Dokumen 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Dokumen 0.0032 0.0040 0.0060 0.0060

Dokumen 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030

Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020 0.0020

Dokumen 0.0019 0.0024 0.0030 0.0030

Dokumen 0.0030 0.0030 0.0030 0.0030

Dokumen 0.0100 0.0100 0.0100 0.0100

Dokumen 0.0040 0.0040 0.0040 0.0040

Dokumen 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

Dokumen 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050

Dokumen 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

Laporan 0.0216 0.0270 0.0270 0.0270

Dokumen 0.00196 0.00196 0.00196 0.00196

Dokumen 0.0032 0.0040 0.0040 0.0040

Dokumen 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

Laporan 0.0312 0.0620 0.0940 0.0940

 Dokumen 0.0040 0.0040 0.0040 0.0040

Dokumen 0.0056 0.0070 0.0070 0.0070

Dokumen 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060

Dokumen 0.0058 0.0072 0.0090 0.0090

Laporan 0.0285 0.0285 0.0285 0.0285

Laporan 0.0100 0.0100 0.0100 0.0100

Dokumen 0.0040 0.0400 0.0120 0.0120

Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Dokumen 0.0016 0.0020 0.0030 0.0030

Lembar Rujukan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Lembar Rujukan 0.0024 0.0030 0.0030 0.0030

Lembar Rujukan 0.0026 0.0032 0.0040 0.0040

Laporan 0.0100 0.0100 0.0100 0.0100

Laporan 0.0160 0.0200 0.0200 0.0200

Laporan 0.0192 0.0240 0.0300 0.0300

Laporan
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%

Buku 20 20 20 20

Buku 12.5 12.5 12.5 12.5

Naskah 6 6 6 6

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8
Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8

Makalah 4 4 4 4

Buku 7 7 7 7

Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5

Artikel 2 2 2 2

Buku 7 7 7 7

Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5

Buku 3 3 3 3

Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5

 Buku 3 3 3 3

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 15 15 15 15

Serifikat 9 9 9 9

Serifikat 6 6 6 6

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 2 2 2 2

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5

Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 1.5 1.5 1.5 1.5

Serifikat 1 1 1 1
Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 0.25 0.25 0.25 0.25

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Piagam 3 3 3 3

Kali 2 2 2 2

Kali 1 1 1 1

Ijazah 4 4 4 4

Ijazah 5 5 5 5

Ijazah 15 15 15 15

Ijazah 10 10 10 10

Ijazah 5 5 5 5
Aplikasi SKP n Dupak Terapis Gigi Terampil dan Ahli V.2021.2.1 Jabatan Fungsional :
Tahun Penilaian : 2020 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas

a. Nama : Fajriah Adhawati,SE

b. NIP : 19761202 201001 2 008
c. Pangkat, golongan ruang : Penata / III.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kasubag Usaha Bantuan Hukum dan Sosial
e. Unit Organisasi : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep

NIP : 19790324 201904 2 021
NOMOR SERI KARPEG : N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENDIDIKAN TERTINGGI : DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut !

PANGKAT : Penata Muda Tk.1 ! Opsi pilihan

GOLONGAN RUANG : III.b

JABATAN/PEKERJAAN : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Alamat T4 Kerja : Tanah Grogot

Awal Priode Kerja pada 2020 ini : 02 Januari

Akhir Priode Kerja pada 2020 ini : 30 Mei
Masa Kerja (dlm bln) pada 2020 ini : 5

Angka Kredit
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
( AK )
Terapis Gigi Dan Mulut Ahli
151.05 38.058
Pertama

Jika timbul tanda

Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
100 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
51.05 pada SK terakhir jabatan perawat
 Jika timbul tanda
"#N/A"..artinya golongan ruang
ga singkron dengan pilihan
jabatan perawat

! !
TERAPIS GIGI DAN MULUT

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT

Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non De YA
Nama : Baso Prayogo * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 121212 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Plt. Pimpus …… * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Selisih
Total AK
AK
Opsi pilihan II.a Pengatur Muda
-35.02 40 Terapis Gigi Dan Mulut TerampII.b Pengatur Muda Tk.1
-27.33 60 Terapis Gigi Dan Mulut TerampII.c Pengatur 20
-8.10 80 Terapis Gigi Dan Mulut TerampII.d Pengatur Tk.1 20
11.13 130 Terapis Gigi Dan Mulut TerampIII.a Penata Muda 50
49.60 180 Terapis Gigi Dan Mulut TerampIII.b Penata Muda Tk.1 50
88.06 280 Terapis Gigi Dan Mulut TerampIII.c Penata 100
-0.40 380 Terapis Gigi Dan Mulut TerampIII.d Penata Tk.1 100
38.06 150 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P III.b Penata Muda Tk.1 50
76.52 250 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P III.c Penata 100
114.98 350 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P III.d Penata Tk.1 100
172.67 450 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P IV.a Pembina 150
230.37 600 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P IV.b Pembina Tk.1 150
307.29 750 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P V.c Pembina Utama Muda 150
384.21 950 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P VI.d Pembina Utama Madya 200
-58.10 1150 Terapis Gigi Dan Mulut Ahli P VI.e Pembina Utama 200
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

D III Terapis Gigi dan Mulut Pengatur Muda II.a

D III Terapis Gigi dan Mulut Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Terapis Gigi dan Mulut Pengatur II.c
D III Terapis Gigi dan Mulut Pengatur Tk.1 II.d
D III Terapis Gigi dan Mulut Penata Muda III.a
D III Terapis Gigi dan Mulut Penata Muda Tk.1 III.b
D III Terapis Gigi dan Mulut Penata III.c
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut Penata Tk.1 III.d
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut Pembina IV.a
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut Pembina Tk.1 IV.b
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut Pembina Utama Muda V.c
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut Pembina Utama Madya VI.d
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut Pembina Utama VI.e
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut
DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Menyatakan bahwa
Nama : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19790324 201904 2 021
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.1 / III.b
Jabatan : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Terapis Gigi dan Mulut sebagaimana terlampir,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanah Grogot, 28 MARET 2020

Atasan Langsung,

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fajriah Adhawati,SE 1 Nama Hariani. D,A.Md.Kep
2 NIP 19761202 201001 2 008 2 NIP 19790324 201904 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b
4 Jabatan Kasubag Usaha Bantuan Hukum dan
Sosial 4 Jabatan Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertam
5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 Ijazah 100 2 Thn 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 Ijazah 100 1 Thn 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)

II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT

Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK

1 0.840 210 Dokumen 100 12 Bln 0
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 0.006 2 Dokumen 100 12 Bln 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 0.115 12 Dokumen 100 12 Bln 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.011 2 Laporan 100 12 Bln 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 0.077 12 Dokumen 100 12 Bln 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan
Membuat gigi dan mulut
Instrumen (AK 0.0064)
survey kepuasan pelanggan
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 12.000 250 100 12 Bln 0
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan 2.142 360 Dokumen 100 12 Bln 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.038 1 Dokumen 100 12 Bln 0
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0384)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 7.000 350 Dokumen 100 12 Bln 0
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 0.168 10 Laporan 100 12 Bln 0
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.427 100 Checklist 100 12 Bln 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 0.020 5 Checklist 100 12 Bln 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 0.035 4 Dokumen 100 12 Bln 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 1.280 25 Dokumen 100 12 Bln 0
0.0512)
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana 3.072 80 Laporan 100 12 Bln 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi 0.120 4 Dokumen 100 12 Bln 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.280 14 Dokumen 100 12 Bln 0
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 0.001 1 Dokumen 100 12 Bln 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
Melaksanakan
berkebutuhan khusus identifikasi
(AK 0.001)diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
Melakukan penyusunan
pemeriksaan risiko karies rencana pelayanan asuhan
(AK 0.0032)
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok 0.001 1 Dokumen 100 12 Bln 0
Melakukan
berkebutuhankegiatan
khusus (AK komunikasi
0.001) therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang 0.400 250 Dokumen 100 12 Bln 0
(AK 0.0016)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
(AK 0.00192)
0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
 Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut
0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 0.640 100 Dokumen 100 12 Bln 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan 0.000 Dokumen 100 12 Bln 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 2.160 100 Laporan 100 12 Bln 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari

0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 0.200 50 Dokumen 100 12 Bln 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 0.600 150 Dokumen 100 12 Bln 0
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 0.000 0 Dokumen 100 12 Bln 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 0.240 150 Dokumen 100 12 Bln 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.000 0 100 12 Bln 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.000 0 100 12 Bln 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.000 0 100 12 Bln 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK 2.080 130 Laporan 100 12 Bln 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK 2.880 150 Laporan 100 12 Bln 0
0.0192)

Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

1 (AK 0) 0.000 450 0 100 12 Bln 0

2 (AK 0) 0.000 250 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

3 (AK 0) 0.000 150 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0.000 0 Ijazah/Gelar 100 12 Bln 0
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0 Naskah 100 12 Bln 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Naskah 100 12 Bln 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0 Naskah 100 12 Bln 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0.000 0 Makalah 100 12 Bln 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Makalah 100 12 Bln 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0.000 0 Naskah 100 12 Bln 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0.000 0 Artikel 100 12 Bln 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0.000 0 Naskah 100 12 Bln 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0 Makalah 100 12 Bln 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0 Buku 100 12 Bln 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)
 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
target kinerja) (AK 0.5)
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN
MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0.000 0 Laporan 100 12 Bln 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0.000 0 Piagam 100 12 Bln 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0.000 0 Kali 100 12 Bln 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0.000 0 Kali 100 12 Bln 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 12 Bln 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 12 Bln 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 12 Bln 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 12 Bln 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 12 Bln 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 12 Bln 0

 JUMLAH 36.83

Tanah Grogot, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. M. Guntur,S.Sos.,MM Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT JANUARI 2020

JANUARI 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 JANUARI 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT FEBRUARI 2020

FEBRUARI 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 FEBRUARI 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT MARET 2020

MARET 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 MARET 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT APRIL 2020

APRIL 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 APRIL 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT MEI 2020

MEI 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 MEI 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT JUNI 2020

JUNI 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 JUNI 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI
DAN MULUT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2020

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 201904 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 60.000 0.000 60.000
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT

Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK

1 0.000 0.408 0.408
0.004)

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK

2 0.000 0.000 0.000
0.003)

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,

3 0.000 0.000 0.000
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)

Melakukan pre conference dan post conference dalam

4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.000 0.000 0.000
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0055)

Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre

conference dan post conference dalam rangka
5 0.000 0.000 0.000
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0064)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 Melakukan analisis dan mutu
pengelolaan pengendalian penanganan
pelayanan keluhan
asuhan 0.000 0.000 0.000
pelanggan gigi
dalam rangka(AKpengelolaan
0.00595) pengendalian
9 kesehatan
Melakukan
dan mulut
analisis 0.000 2.760
mutu pelayanan asuhan dan penanganan
kesehatan keluhan
gigi dan mulut (AK
pelanggan
0.02) dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 0.072 0.101 0.173
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
Melakukan
0.0168) pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.000 0.000 0.000
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
12 0.000 0.000 0.000
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)
Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi
13 0.000 0.000 0.000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi

14 0.000 0.000 0.000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana 0.000 0.000 0.000
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi 0.000 0.000 0.000
informasi (AK 0.03)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
17 0.035 0.120 0.155
individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.02)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian
1 0.000 0.000 0.000
pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan
khusus (AK 0.001)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok 0.000 0.000 0.000
Melaksanakan penatalaksanaan
berkebutuhan khusus (AK 0.001) kegawat daruratan
0 0.000 0.300 0.300
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.122 3.689 145.811
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.122 3.689 145.811
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.122 3.689 205.811

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
TAHUN 2020

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
TERAPIS GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 201904 2 021
JABATAN : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser JABATAN : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 100
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 60
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK 0.004) Dokumen 17 17 17 17 17 17 102 0.408 0.004

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK 0.003) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

3 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00959
tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka
4 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0055
dan mulut (AK 0.0055)
Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan post
5 conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0064)
 Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam rangka
Instrumen
6 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi 21 21 21 21 21 21 126 6.048 0.048
Survey
dan mulut (AK
Melakukan 0.048)
survey kepuasan pelanggan dalam rangka pengelolaan
7 pengendalian mutu pelayanan
Mengelola hasil survey asuhan pelanggan
kepuasan kesehatan gigi
dalamdanrangka
mulut Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00595
(AK 0.00595)pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi
pengelolaan Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0384
Melakukan analisis
dan mulut (AK 0.0384)dan penanganan keluhan pelanggan dalam
9 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 23 23 23 23 23 23 138 2.76 0.02
kesehatan
Melakukan gigi dan mulut
analisis dan (AK 0.02)
penanganan keluhan pelanggan dalam
10 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Laporan 1 1 1 1 1 1 6 0.1008 0.0168
kesehatan
Melakukan gigi dan mulut (AK
pengawasan 0.0168) limbah medis dalam rangka
pengelolaan
11 pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00427
0.00427)
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
12 Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)
Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi pelayanan
13 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0087
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)
Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi pelayanan
14 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0512
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0512)
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan
15 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0384
mulut dan menyusun rencana tindak lanjut (AK 0.0384)
Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan
16 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
menggunakan sistem berbasis teknologi informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien
0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.042 0.007
berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/
17 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.02
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil penjaringan
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
(AK 0.0032)

0 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK 0.004) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004

Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi
1 dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
masyarakat berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi
0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.0192 0.0032
dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies (AK 0.0032)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi
1 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
dengan kompleksitas tingkat ringan (AK 0.001)
 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
2 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
dengan kompleksitas tingkat sedang (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00192
dengan kompleksitas tingkat berat (AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.018 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra dan

0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.024 0.004
post operasi; (AK 0.004)

1 Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut (AK 0.0064) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
berkebutuhan khusus (AK 0.005)
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi dan mulut pada
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064
individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.0064)
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi
1 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0216
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00196
kesehatan lain (AK 0.00196)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga
0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.02304 0.00384
kesehatan lain (AK 0.00384)

0 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0312) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0312

1 Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang (AK 0.004) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004

0 Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK 0.0056) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0056

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0048
anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi
0 Dokumen 2 2 2 2 2 2 12 0.06912 0.00576
anasthesi dengan penyulit (AK 0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan gigi (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02853
0.02853)
 Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi mahasiswa
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01
kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
1 pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas pelayananan kesehatan Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.024 0.004
(AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
mulut (AK 0.001)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
2 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan (AK 0.001) Rujukan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0024
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang (AK 0.0024) Rujukan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat (AK 0.00256) Rujukan
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
0 Laporan 5 5 5 5 5 5 30 0.3 0.01
ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
1 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.016
sedang kesehatan gigi dan mulut (AK 0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0192
berat kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ruangan/ klinik gigi (AK 0)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 (AK 0) 0 4 4 4 4 4 4 24 0 0

2 (AK 0) 0 23 23 23 23 23 23 138 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 6 6 6 6 6 6 36 0 0

0 (AK 0) 0 1 1 1 1 1 1 6 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI 0 0 0 0 0

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 20
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
makalah (AK 1.5)
 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
(AK 3)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 15
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 9
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 2
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 4.5
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
antara 81 - 160 jam (AK 1)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 15
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 10
(AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 110 110 110 110 110 110 660 9.95616

Tanah Grogot, 28 JUNI 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI
DAN MULUT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2020

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 201904 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 100 0 100
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 100 0 100
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT

Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK

1 0.000 0.408 0.408
0.004)

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK

2 0.000 0.000 0.000
0.003)

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,

3 0.000 0.000 0.000
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)

Melakukan pre conference dan post conference dalam

4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.000 0.000 0.000
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0055)

Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre

conference dan post conference dalam rangka
5 0.000 0.000 0.000
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0064)

Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam

6 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.000 6.048 6.048
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian
Mengelola hasil mutu pelayanan
survey kepuasan pelanggan asuhan
dalam 0.000 0.000 0.000
kesehatan
Melakukan gigi dan mulut
analisis (AK
dan 0.00595)
penanganan
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan keluhan 0.000 0.000 0.000
pelanggan dalam gigi
rangka pengelolaan pengendalian
9 asuhan kesehatan
Melakukan analisis
dan mulut (AK 0.0384) 0.000 2.760 2.760
mutu pelayanan asuhan dan penanganan
kesehatan keluhan
gigi dan mulut (AK
pelanggan
0.02) dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 0.000 0.101 0.101
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
 Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.000 0.000 0.000
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
12 0.000 0.000 0.000
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)
Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi
13 0.000 0.000 0.000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi

14 0.000 0.000 0.000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0512)
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana 0.000 0.000 0.000
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi 0.000 0.000 0.000
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 0.000 0.042 0.042
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

17 0.000 0.120 0.120
individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 0.000 0.000 0.000
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian
1 0.000 0.000 0.000
pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan
khusus (AK 0.001)

Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah

0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko 0.000 0.000 0.000
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.000 0.019 0.019
Melakukan
pemeriksaanpenyusunan rencana
risiko karies (AK pelayanan asuhan
0.0032)
1 kesehatan
Melakukan gigi dan mulut
kegiatan pada individu/
komunikasi therapeutikkelompok
pada 0.000 0.000 0.000
0 berkebutuhan
intervensi
Melakukan khusus
klinis dengan
kegiatan (AK 0.001)
kompleksitas
komunikasi tingkat ringanpada
therapeutik (AK 0.000 0.000 0.000
2 0.001)
intervensi
Melakukan klinis dengankomunikasi
kegiatan kompleksitas tingkat sedang
therapeutik pada 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0.0016)
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat (AK 0.000 0.000 0.000
0 0.00192)
Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 0.000 0.018 0.018
0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) 0.000 0.000 0.000
Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut
0 0.000 0.024 0.024
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut (AK
1 0.000 0.000 0.000
0.0064)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /
0 0.000 0.000 0.000
kelompok berkebutuhan
Melaksanakan kegiatan khusus
promosi(AKkesehatan
0.005) gigi gigi
0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan 0.000 0.000 0.000
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan
khusus (AK 0.0064)
1 0.000 0.000 0.000
promosi kesehatan
Melakukan kegiatangigi dan mulut
konsultasi (AKkasus
pada 0.0216)
ringan dari
0 0.000 0.000 0.000
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
0 0.000 0.000 0.000
tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari

0 0.000 0.023 0.023
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.0312)penambalan permanen 1 (satu) bidang (AK
Melakukan
1 0.000 0.000 0.000
0.004)
Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.0056)
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal
0 0.000 0.000 0.000
dengan infiltrasi
Melakukan anasthesigigi
pencabutan tanpa penyulit (AK
permanen 0.0048)
akar tunggal
0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 0.000 0.069 0.069
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 0.000 0.000 0.000
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi
0 Melaksanakan kegiatanlainnya
kolaboratif kesehatan gigi dan 0.000 0.000 0.000
mahasiswa kesehatan (AK 0.01)
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas 0.000 0.024 0.024
Melakukan evaluasi (AK
pelayananan kesehatan dan0.004)
dokumentasi asuhan
0 0.000 0.000 0.000
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
2 0.000 0.000 0.000
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.000 0.000 0.000
Melakukan
kasus ringankegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
(AK 0.001)
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.000 0.000 0.000
Melakukan
kasus sedangkegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
(AK 0.0024)
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.000 0.000 0.000
kasus berat (AK 0.00256)
 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
0 0.000 0.300 0.300
pada kasus ringan
Melaksanakan kesehatan gigi dan
penatalaksanaan mulut (AK
kegawat 0.01)
daruratan
1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK 0.000 0.000 0.000
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 0.000 0.000 0.000
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 0.000 0.000 0.000
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

1 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
2 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

3 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 51.050 9.956 61.006

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional
Membuat yang terindek
karya tulis/karya ilmiah (AK
hasil20)penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan penelitian,
ilmiah hasil diedarkan
secara nasional
pengkajian, (AK 12.5)
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
Membuat
diakui olehkarya tulis/karya
organisasi ilmiah
profesi berupa Pembina
dan Instansi tinjauan atau
(AK
ulasan
6) ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam bentuk
tinjauan atau
buku (AK 8)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK
Membuat 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
karya
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah : dalam
berupa tinjauan atau 0.000 0.000 0.000
bentuk
ulasan buku
ilmiahyang
hasilditerbitkan
gagasandansendiri
diedarkan secara
di bidang
0 nasional
Pelayanan(AKKeperawatan
8) yang dipublikasikan : dalam 0.000 0.000 0.000
Membuatilmiah
majalah karyayang
tulis /diakui
karya oleh
ilmiahorganisasi
berupa tinjauan
profesi atau
dan
ulasan ilmiah hasil
Instansi Pembina (AK 4) gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan
tulis / karyayang
ilmiahtidak dipublikasikan
berupa tinjauan atau:
dalam
ulasan bentuk
ilmiahbuku (AK 7)
hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran (AK 3.5) tinjauan, gagasan dan
berupa
0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 diedarkan secara nasional (AK 7) 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkandalam majalahbuku
/ menyadur ilmiah yang
atau diakui
karya oleh
ilmiah di
0 organisasi Pelayanan
bidang profesi dan Instansi Pembina (AK
Keperawatan 3.5) tidak
yang 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentuk buku
/ menyadur buku atau
(AK 3)
karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat : dalam
buku bentuk makalah (AK
standar/pedoman/ 1.5)petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AK 3)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam (AK 15)
 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 641 - teknis/magang
pelatihan 960 jam (AK 9) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 481 - teknis/magang
pelatihan 640 jam (AK 6) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 161 - teknis/magang
pelatihan 480 jam (AK 3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam (AK 2)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 30 - 80 jam (AK 1)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 641 - 960kulturaL
jam (AKterkait
4.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 481 - 640kulturaL
jam (AKterkait
3) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 161 - 480kulturaL
jam (AKterkait
1.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 81 - 160 jam terkait tugas
(AK 1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 30 - 80 jam terkait tugas
(AK 0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 0.000 100.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 51.050 9.956 61.006
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 151.050 9.956 161.006

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 28 JUNI 2020
Pejabat Pengusul
Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT JULI 2020

JULI 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 JULI 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT AGUSTUS 2020

AGUSTUS 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 AGUSTUS 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT SEPTEMBER 2020

SEPTEMBER 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 SEPTEMBER 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT OKTOBER 2020

OKTOBER 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 OKTOBER 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT NOVEMBER 2020

NOVEMBER 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 NOVEMBER 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT

KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI & MULUT DESEMBER 2020

DESEMBER 2020 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 1 3 1 1 6 5 Dokumen 17 0.004 0.068
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 Dokumen 0 0.003 0
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 Dokumen 0 0.00959 0
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam
4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0 0.0055 0
asuhan
Memimpinkesehatan
dan gigi dan mulut (AK
mengkoordinir 0.0055)
pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
5 Dokumen 0 0.0064 0
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Membuat Instrumen
kesehatan gigi dan mulutsurvey kepuasan pelanggan
(AK 0.0064)
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen
6 1 2 1 3 1 1 12 21 0.048 1.008
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK Survey
0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 0 0.00595 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.0384 0
asuhan kesehatan
Melakukan gigi dan
analisis danmulut (AK 0.0384) keluhan
penanganan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Dokumen 23 0.02 0.46
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 1 Laporan 1 0.0168 0.0168
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Checklist 0 0.00427 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

12 Checklist 0 0.004 0
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 Dokumen 0 0.0087 0
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

14 evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Dokumen 0 0.0512 0
0.0512)
 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0 0.0384 0
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi Dokumen 0 0.03 0
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 1 Dokumen 1 0.007 0.007
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
17 pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 1 Dokumen 1 0.02 0.02
0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
0 Dokumen 0 0.0032 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 Dokumen 0 0.004 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
1 Dokumen 0 0.001 0
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko Dokumen 0 0.002 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 Dokumen 1 0.0032 0.0032
pemeriksaanpenyusunan
Melakukan risiko karies rencana
(AK 0.0032)
pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0 0.001 0
berkebutuhankegiatan
Melakukan khusus (AK 0.001)
komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0 0.001 0
(AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang Dokumen 0 0.0016 0
(AK 0.0016)

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat Dokumen 0 0.00192 0
(AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 1 Dokumen 1 0.003 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0.01 0

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut

0 1 Dokumen 1 0.004 0.004
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut
1 Dokumen 0 0.0064 0
(AK 0.0064)

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /

0 Dokumen 0 0.005 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)

Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi

0 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan Dokumen 0 0.0064 0
khusus (AK 0.0064)

Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan

1 Laporan 0 0.0216 0
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Dokumen 0 0.00196 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

0 Dokumen 0 0.0032 0
dari tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 1 Dokumen 1 0.00384 0.00384
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0.0312 0
(AK 0.0312)

Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang

1 Dokumen 0 0.004 0
(AK 0.004)

Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK

0 Dokumen 0 0.0056 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 Dokumen 0 0.0048 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 1 1 Dokumen 2 0.00576 0.01152
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 Laporan 0 0.02853 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
0 Laporan 0 0.01 0
bagi mahasiswa kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di 1 Dokumen 1 0.004 0.004
fasilitas pelayananan kesehatan (AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
0 Dokumen 0 0.001 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

2 Dokumen 0 0.0016 0
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.001 0
Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.0024 0
Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0.00256 0
Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 1 1 1 1 1 Laporan 5 0.01 0.05
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.016 0
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK Laporan 0 0.0192 0
0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
0 Laporan 0 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

1 (AK 0) 3 1 0 4 0 0

2 (AK 0) 1 2 4 3 1 1 11 0 23 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

3 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0

0 (AK 0) 1 0 1 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)

IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN

MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 110 1.65936

Tanah Grogot, 28 DESEMBER 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Baso Prayogo Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 201904 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
TAHUN 2020

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
TERAPIS GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 201904 2 021
JABATAN : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser JABATAN : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 100
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 60
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK 0.004) Dokumen 17 17 17 17 17 17 102 0.408 0.004

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK 0.003) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

3 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00959
tahunan (AK 0.00959)
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka
4 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0055
dan mulut (AK 0.0055)
Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan post
5 conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0064)
 Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam rangka
Instrumen
6 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi 21 21 21 21 21 21 126 6.048 0.048
Survey
dan mulut (AK
Melakukan 0.048)
survey kepuasan pelanggan dalam rangka pengelolaan
7 pengendalian mutu pelayanan
Mengelola hasil survey asuhan pelanggan
kepuasan kesehatan gigi
dalamdanrangka
mulut Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00595
(AK 0.00595)pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi
pengelolaan Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0384
Melakukan analisis
dan mulut (AK 0.0384)dan penanganan keluhan pelanggan dalam
9 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Dokumen 23 23 23 23 23 23 138 2.76 0.02
kesehatan
Melakukan gigi dan mulut
analisis dan (AK 0.02)
penanganan keluhan pelanggan dalam
10 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Laporan 1 1 1 1 1 1 6 0.1008 0.0168
kesehatan
Melakukan gigi dan mulut (AK
pengawasan 0.0168) limbah medis dalam rangka
pengelolaan
11 pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00427
0.00427)
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
12 Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)
Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi pelayanan
13 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0087
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)
Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi pelayanan
14 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0512
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0512)
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan
15 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0384
mulut dan menyusun rencana tindak lanjut (AK 0.0384)
Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan
16 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
menggunakan sistem berbasis teknologi informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien
0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.042 0.007
berkebutuhan khusus (AK 0.007)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/
17 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.02
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.02)
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil penjaringan
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
(AK 0.0032)

0 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK 0.004) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004

Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi
1 dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
masyarakat berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi
0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.0192 0.0032
dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies (AK 0.0032)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi
1 dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
dengan kompleksitas tingkat ringan (AK 0.001)
 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
2 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
dengan kompleksitas tingkat sedang (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00192
dengan kompleksitas tingkat berat (AK 0.00192)

0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.018 0.003

0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01

Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra dan

0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.024 0.004
post operasi; (AK 0.004)

1 Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut (AK 0.0064) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
berkebutuhan khusus (AK 0.005)
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi dan mulut pada
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064
individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.0064)
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi
1 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0216
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00196
kesehatan lain (AK 0.00196)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga
0 Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.02304 0.00384
kesehatan lain (AK 0.00384)

0 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0312) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0312

1 Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang (AK 0.004) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004

0 Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK 0.0056) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0056

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0048
anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi
0 Dokumen 2 2 2 2 2 2 12 0.06912 0.00576
anasthesi dengan penyulit (AK 0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan gigi (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02853
0.02853)
 Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi mahasiswa
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01
kesehatan lainnya (AK 0.01)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
1 pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas pelayananan kesehatan Dokumen 1 1 1 1 1 1 6 0.024 0.004
(AK 0.004)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
mulut (AK 0.001)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
2 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan (AK 0.001) Rujukan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0024
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang (AK 0.0024) Rujukan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat (AK 0.00256) Rujukan
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
0 Laporan 5 5 5 5 5 5 30 0.3 0.01
ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
1 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.016
sedang kesehatan gigi dan mulut (AK 0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0192
berat kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0192)
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ruangan/ klinik gigi (AK 0)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 (AK 0) 0 4 4 4 4 4 4 24 0 0

2 (AK 0) 0 23 23 23 23 23 23 138 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 6 6 6 6 6 6 36 0 0

0 (AK 0) 0 1 1 1 1 1 1 6 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI 0 0

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 20
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
makalah (AK 1.5)
 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
(AK 3)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 15
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 9
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 2
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 4.5
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
antara 81 - 160 jam (AK 1)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT 0 0
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 15
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 10
(AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 110 110 110 110 110 110 660 9.95616

Tanah Grogot, 28 DESEMBER 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI
DAN MULUT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2020

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 201904 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : DIV/S1 Terapis Gigi dan Mulut
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 100 0 100
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT

Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK

1 0.408 0.408 0.816
0.004)

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK

2 0.000 0.000 0.000
0.003)

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,

3 0.000 0.000 0.000
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)

Melakukan pre conference dan post conference dalam

4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.000 0.000 0.000
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0055)

Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre

conference dan post conference dalam rangka
5 0.000 0.000 0.000
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0064)

Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam

6 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 6.048 6.048 12.096
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.048)
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka
7 pengelolaan pengendalian
Mengelola hasil mutu pelayanan
survey kepuasan pelanggan asuhan
dalam 0.000 0.000 0.000
kesehatan
Melakukan gigi dan mulut
analisis (AK
dan 0.00595)
penanganan
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan keluhan 0.000 0.000 0.000
pelanggan dalam gigi
rangka pengelolaan pengendalian
9 asuhan kesehatan
Melakukan analisis
dan mulut (AK 0.0384) 2.760 2.760
mutu pelayanan asuhan dan penanganan
kesehatan keluhan
gigi dan mulut (AK
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 0.02) 0.101 0.101 0.202
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
0.0168)
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.000 0.000 0.000
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
12 0.000 0.000 0.000
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)
 Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi
13 0.000 0.000 0.000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi

14 0.000 0.000 0.000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0512)
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana 0.000 0.000 0.000
tindak lanjut (AK
Menganalisis 0.0384)
kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi 0.000 0.000 0.000
informasi (AK 0.03)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
17 0.120 0.120 0.240
individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.02)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian
1 0.000 0.000 0.000
pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan
khusus (AK 0.001)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
1 kesehatan
Melakukan gigi dan mulut
kegiatan pada individu/
komunikasi kelompok
therapeutik pada 0.000 0.000 0.000
2 berkebutuhan
intervensi khusus
klinis (AK kompleksitas
dengan 0.001) tingkat sedang 0.000 0.000 0.000
Melakukan
(AK 0.0016)perawatan pasca operasi rongga mulut (AK
1 0.000 0.000 0.000
0.0064)
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan
1 0.000 0.000 0.000
promosi kesehatan
Melakukan gigi dan
penambalan mulut (AK
permanen 0.0216)
1 (satu) bidang (AK
1 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan 0.000 0.000 0.000
0.004)
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas 0.024 0.024 0.048
pelayananan
Melakukan kesehatan
evaluasi (AKdan0.004)
dokumentasi asuhan
2 0.000 0.000 0.000
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK 0.000 0.000 0.000
0.016)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 0.000 0.000 0.000
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0192)
1 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
2 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

3 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 61.006 9.461 70.467
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 0.000 100.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 61.006 9.461 70.467
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 161.006 9.461 170.467

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 28 DESEMBER 2020
Pejabat Pengusul
Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 201904 2 021
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b
Waktu Penilaian : Jabatan Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
01 Januari s.d. 30 Mei 2020 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

TARGET REALISASI NILAI

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 Ijazah 100 0 Thn 0 0 0 Ijazah 0 0 Thn 0 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 Ijazah 100 0 Thn 0 0 0 Ijazah 0 0 Thn 0 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan (AK
1 0.84 210 Dokumen 100 5 Bln 0 0.816 204 Dokumen 99 5 Bln 272 91
0.004)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan (AK
2 0.006 2 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
0.003)
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
3 0.1151 12 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
obat dan bahan tahunan (AK 0.00959)

Melakukan pre conference dan post conference dalam

4 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.011 2 Laporan 100 5 Bln 0 0 0 Laporan 50 5 Bln 126 42
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0055)

Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre

conference dan post conference dalam rangka
5 0.0768 12 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0064)

Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam

Instrumen Instrumen
6 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 12 250 100 5 Bln 0 12.096 252 98 5 Bln 275 92
Survey Survey
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.048)

Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka

7 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan 2.142 360 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00595)
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.0384 1 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0384)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
9 7.000 350 Dokumen 100 5 Bln 0 5.520 276 Dokumen 89 5 Bln 244 81
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.02)
 Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
10 0.168 10 Laporan 100 5 Bln 0 0.2016 12 Laporan 98 5 Bln 294 98
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (AK
0.0168)
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis
11 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.427 100 Checklist 100 5 Bln 0 0 0 Checklist 50 5 Bln 126 42
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.00427)
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
12 0.020 5 Checklist 100 5 Bln 0 0.000 0 Checklist 50 5 Bln 126 42
rangka pengendalian infeksi (AK 0.004)

Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi

13 0.0348 4 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0087)

Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi

14 1.280 25 Dokumen 100 5 Bln 0 0.000 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0512)
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan
15 kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana tindak 3.072 80 Laporan 100 5 Bln 0 0.000 0 Laporan 50 5 Bln 126 42
lanjut (AK 0.0384)
Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 dengan menggunakan sistem berbasis teknologi 0.120 4 Dokumen 100 5 Bln 0 0.000 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
informasi (AK 0.03)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0.084 12 Dokumen 0 0 Bln 0 0
pasien berkebutuhan khusus (AK 0.007)

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

17 0.28 14 Dokumen 100 5 Bln 0 0.24 12 Dokumen 93 5 Bln 255 85
individu/ kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.02)

Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil

0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
penjaringan (AK 0.0032)
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies (AK
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
0.004)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian
1 0.001 1 Dokumen 100 5 Bln 0 0.000 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan
khusus (AK 0.001)
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
0 kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan risiko 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
karies (AK 0.002)
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
0 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0.0384 12 Dokumen 0 0 Bln 0 0
pemeriksaan risiko karies (AK 0.0032)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok 0.001 1 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
berkebutuhan khusus (AK 0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan (AK 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
0.001)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
2 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang 0.4 250 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
(AK 0.0016)
 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
0 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat (AK 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
0.00192)
0 Melakukan terapi remineralisasi (AK 0.003) 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0.036 12 Dokumen 0 0 Bln 0 0
0 Melakukan persiapan pasien pra operasi (AK 0.01) 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0.048 12 Dokumen 0 0 Bln 0 0
pasien pra dan post operasi; (AK 0.004)
Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut (AK
1 0.64 100 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
0.0064)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
kelompok berkebutuhan khusus (AK 0.005)
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi dan
0 mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
(AK 0.0064)
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan
1 2.16 100 Laporan 100 5 Bln 0 0 0 Laporan 50 5 Bln 126 42
promosi kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0216)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00196)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.0032)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0.0461 12 Dokumen 0 0 Bln 0 0
tenaga kesehatan lain (AK 0.00384)
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
(AK 0.0312)
Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang (AK
1 0.2 50 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
0.004)
Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang (AK
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
0.0056)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit (AK 0.0048)

Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal

0 dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit (AK 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0.1382 24 Dokumen 0 0 Bln 0 0
0.00576)
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
gigi (AK 0.02853)
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
mahasiswa kesehatan
Melaksanakan kegiatanlainnya (AK 0.01)
kolaboratif kesehatan gigi dan
1 mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas 0.6 150 Dokumen 100 5 Bln 0 0.048 12 Dokumen 54 5 Bln 138 46
pelayananan kesehatan
Melakukan evaluasi (AK dan0.004)
dokumentasi asuhan
0 0 0 Dokumen 100 0 Bln 0 0 0 Dokumen 0 0 Bln 0 0
kesehatan gigi dan mulut (AK 0.001)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
2 0.24 150 Dokumen 100 5 Bln 0 0 0 Dokumen 50 5 Bln 126 42
kesehatan gigi dan mulut. (AK 0.0016)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Rujukan Rujukan
kasus ringan (AK 0.001)
 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Rujukan Rujukan
kasus sedang (AK 0.0024)
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Rujukan Rujukan
kasus berat (AK 0.00256)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

0 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.600 60 Laporan 0 0 Bln 0 0
pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut (AK 0.01)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

1 pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut (AK 2.08 130 Laporan 100 5 Bln 0 0 0 Laporan 50 5 Bln 126 42
0.016)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

2 2.88 150 Laporan 100 5 Bln 0 0 0 Laporan 50 5 Bln 126 42
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut (AK 0.0192)

Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
mulut di ruangan/ klinik gigi (AK 0)
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 0 Bln 0 0
1 (AK 0) 0 450 0 100 0 Bln 0 0 48 0 5 0 Bln 0 0
2 (AK 0) 0 250 0 100 0 Bln 0 0 276 0 55 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
3 (AK 0) 0 150 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 0 Bln 0 0.000 72 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 12 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 Ijazah/Gelar 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah/Gelar 0 0 Bln 0 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan dalam 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Keperawatan yang dipublikasikan : dalam majalah 0 0 Makalah 100 0 Bln 0 0 0 Makalah 0 0 Bln 0 0
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 7)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0 0 Makalah 100 0 Bln 0 0 0 Makalah 0 0 Bln 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

0 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK

0 0 0 Artikel 100 0 Bln 0 0 0 Artikel 0 0 Bln 0 0
2)
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
dipublikasikan
Menerjemahkan dalam
atau bentuk
menyadurbuku yang
buku danditerbitkan
bahan-bahandan
diedarkan
lainnya disecara nasional
bidang (AK 7) keperawatan yang
pelayanan
0 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Menerjemahkan
organisasi profesi/ dan
menyadur
Instansibuku atau (AK
Pembina karya ilmiah di
3.5)
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
Menerjemahkan / menyadur
dipublikasikan : dalam bentuk buku
buku atau
(AK 3)karya ilmiah di
0 Membuat
bidang Pelayanan
buku Keperawatan
standar/pedoman/ yang petunjuk
tidak 0 0 Makalah 100 0 Bln 0 0 0 Makalah 0 0 Bln 0 0
dipublikasikan :petunjuk
0 pelaksanaan/ dalam bentuk makalah
teknis (AK 1.5)
di bidang Pelayanan 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
lapangan (AK 3)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
lebih dari 960 jam (AK 15)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 641 - 960kulturaL
jam (AKterkait
4.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 481 - 640kulturaL
jam (AKterkait
3) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
(AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0 0 Piagam 100 0 Bln 0 0 0 Piagam 0 0 Bln 0 0
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0 0 Kali 100 0 Bln 0 0 0 Kali 0 0 Bln 0 0
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0 0 Kali 100 0 Bln 0 0 0 Kali 0 0 Bln 0 0
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

91.63
Nilai Capaian SKP (Sangat
Baik)

Tanah Grogot, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Fajriah Adhawati,SE Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 201904 2 021
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja : JANGKA WAKTU PENILAIAN

Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 01 Januari s.d. 30 Mei 2020

1. YANG DINILAI
a. N a m a Hariani. D,A.Md.Kep
b. N I P 19790324 201904 2 021
c. Pangkat,
Penata Muda Tk.1 / III.b
golongan ruang
d. Jabatan /
Terapis Gigi Dan Mulut Ahli Pertama
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Fajriah Adhawati,SE
b. N I P 19761202 201001 2 008
c. Pangkat,
Penata / III.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. M. Guntur,S.Sos.,MM
b. N I P 19670717 198602 1 001
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan /
Pekerjaan
Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser

e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 91.63 60% 54.98
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 77 Baik
2. Integritas 76 Baik
3. Komitmen 75.5 Baik
4. Disiplin 76 Baik
5. Kerja sama 75.5 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 380 -
Nilai rata-rata 76.00 Baik
Nilai Perilaku Kerja
76.00 40% 30.40

NILAI PRESTASI KERJA 85.38

(Baik)

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020

PEJABAT PENILAI

Fajriah Adhawati,SE
NIP 19761202 201001 2 008
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 201904 2 021
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI,

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001