LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

GASTRITIS

Di Ruang : Cempaka RSUD: Panembahan Senopati Bantul

Tanggal Masuk RS : Selasa 23/11/21

Tanggal pengkajian : Rabu 24/11/21
Jam : 17.00 WIB
Jam : 11.30 WIB
No. Registrasi : 55-47-03
Data diperoleh dari : Pasien dan Keluarga
Diagnosa Medis : Gastritis

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Tn. N Nama : Tn. k
Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 29 thn
Umur : 25 Thn Agama : Islam
Pendidikan : tamat SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan pasien : Kakak
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Godean Bantul

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan nyeri pada pada ulu hati dan perut sebelah kanan kemudia di bawa ke
RSUD Panembahan Senopati Bantul.

Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut bagian kanan
P : nyeri pada ulu hati dan perut bagian kanan
Q : nyeri seperti di remas remas
R : nyeri setiap 1 – 2 menit
S: skala nyeri 6
Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini:
Pasien mengatakan pada saat bekerja merasakan nyeri pada bagian ulu hati kemudian
langsung di bawa ke RS di bawa ke IGD pasien diperiksa dan langsung disarankan untuk
rawat inap dibangsal Cempaka sampai sekarang

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu dan tanggal

terakhir diberikan
srocain 3x1 tablet Oral Masih dikonsumsi
braxidin 2x 1tablet Oral Masih dikonsumsi
ulsidex 3x 1 tablet oral Masih dikonsumsi

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat Dosis Cara pemberian Frekuensi Waktu dan tanggal

terakhir diberikan
Infus Asering 15 tpm IV Extra 23 November 2021

Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak Ya

Jika Ya : a. Alergi obat : Tidak Ya
Jenis/nama obat :……………………………………………………….
b. lain lain Asma Eksim kulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul:……………………………………….
Riwayat Merokok: Ya Tidak
Jumlah/Hari……………………Lama……….
Riwayat minum - minuman keras: Tidak Ya,
Jenis:………………..Juumlah/Hari:…………….. Lama:…………
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia Tidak Ada

Genogram (3 Generasi):
A. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit
Pandangan terhadap kesehatan:
- Pasien mengatakan kesehatan sangat
Penting
Kebiasaan pribadi apabila sakit:
- Pasien mengatakan apabila sakit
Pasien berobat ke puskesmaas
dan istirahat dirumah
Saat Di Rumah Sakit
pandangan terhadap kesehatan:
pasien mengatakan kesehatan penting karena
jika sakit tidak bisa beraktivitas
harapan terhadap penyakit:
pasien mengatakan berharap agar cepat
membaik dan sembuh

Sikap terhadap pengobatan/ perawatan:

mengikuti perawatan yang disarankan oleh
perawat dan dokter.

2. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Jenis makanan : nasi dan sayur
Frekuensi : 3 x sehari Jenis makanan : nasi dan sayuran lauk
Habis berapa porsi : 1 porsi tetapi Frekuensi :3x sehari
Pasien mengatakan sering telat makan Habis berapa porsi :pasien mengatakan
Makannya tidak teratur tidak nafsu makan karena nyeri pada perutnya
Makanan kesukaan : ikan dan Daging dan habis sekitar 2-3 sendok
BB:65 TB:165 Makanan kesukaan : tidak ada
Nausea/Vornitus :tidak ada BB:63 TB:165
Jika ya, jumlah :tidak ada Nausea/Vornitus : tidak ada
Frekuensi :tidak ada Jika ya, jumlah : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
Warna/konsistensi :tidak ada Warna/konsistensi : tidak ada
Minum : air putih 1,5 liter Minum : air putih 1,5 L

3. Aktifitas dan Latihan

 Sebelum masuk rumah sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
Keterangan : sebelum masuk ke Rumah Sakit pasien melakukan kegiatan secara mandiri
tanpa di bantu alat atau orang lain

Saat Di Rumah Sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
Keterangan :

4. Istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit

Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan saat libur kerja dan selepas gajian sering pergi
turing sama temannya dan istirahatnya agak kurang

Kebutuhan Tidur: Pasien mengatakan saat Sebelum sakit tidurnya tidak teratur sering
begadang

Saat Di Rumah Sakit

Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan saat di RS bisa istirahat karena tidak

melakukan aktivitas apa-apa
Kebutuhan Tidur : pasien mengatakan saat di RS sulit tidur dan sering terbangun
tidurnya sekitas 2-3 jam
5. Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

 BAB :nomal 1 atau 2 kali sehari BAB :saat di RS belum bisa BAB
BAK : normal 3 – 5 kali BAK : saat di RS masih normal
2-3 kali
6. Persepsi Diri

Harga Diri: pasien mengatakan walaupun sedang sakit pasien tetap semangat yakin
bahwa bisa sembuh

Ideal Diri : pasien mengatakan saat di rumah pasien tetap melakukan aktivitas, begitupun
dilingkungan masyarakat

Peran Diri : pasien mengatakan bahwa pasien di rumah adalah seorang anak dan seorang
adik.

Gambaran Diri : pasien mengatakan sakitnya adalah cobaan dari Alloh SWT.

Identitas Diri: pasien mengatakan bawah ia adalah seorang laki-laki dan seorang anak
berusia 25 tahun

7. Peran dan Hubungan Sosial

Pekerjaan :pasien mengatakan pekerjaannya sebagai
penjaga toko.
Tinggal bersama :pasien mengatakan tinggal bersama ayah
dan kakak dan adiknya
Hubungan dengan Keluarga :pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga baik
Hubungan Dengan Tetangga/Masyarakat :pasien mengatakn hubungan dengan
tetangga/masyarakat juga baik
Orang yang membantu perawatan di RS :pasien mengatakan selama di RS yang
menemani merawat nya kakaknya karena
sudah terbiasa mengurus keperluan di RS
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain:pasien mengatakan hubungan dengan
pasien lain baik
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: pasien mengatakan selalu
mengikuti yang di anjurkan oleh dokter dan
perawat
8. Seksual dan reproduksi
Wanita :-
Laki-Laki : tidak ada keluhan reproduksi

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Agama :Islam Agama : Islam
Jenis ibadah :Sholat Jenis ibadah
Frekuensi beribadah :5 waktu Frekuensi beribadah: 5 waktu
Cara beribadah : kadang di rumah kadang
di masjid Cara beribadah: sholat dan doa

Hambatan dalam beribadah: tidak ada Hambatan dalam beribadah:

beribadah dengan berbaring karena
badanya lemas .dan nyeri pada ulu
hati
Bantuan yang dibutuhkan untuk
beribadah: tidak ada

10. Management koping

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
pasien mengatakan sebelum masuk RS koping pasien mengatakan saat di RS tidak
pasien baik dan bisa menyelesaikan masalah nyaman karena lemas dan berisik .

11. Kognitif perseptual

Pasien mengatakan sebelum sakit saat mengambil keputusan selalu dilakukan dengan
cara bermusyawarah
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik Cukup Buruk

Kesadaran: komposmentis apatis somnolent stupor koma

GCS: 15 (E:4 , M: 6 ,V: 5 )

TD:130/80 mmHg, N:80x/menit RR:20 x/menit S:37 0 C

Nyeri/tidak nyaman: ya tidak

lokasi Intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan
nyeri hilang

KEY Kualitas Pola Metode

Terbakar, Menetap Istirahat obat
tumpul intermitten obatan, lan
tertekan, lain, panas,
berat, tajam dingin
kram

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri sangat nyeri sekali

Nyeri mempengaruhi: tidur aktifitas fisik emosi napsu makan

Konsentrasi lain lain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebih

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala inspeksi: kepala simetris, tidak ada luka, bersih tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada nyeri
Rambut inspeksi: rambut hitam, lurus dan tidak kotor
Wajah inspeksi: wajah simetris, tidak ada luka, pucat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan, tidak ada
pembengkakan
Mata inspeksi : mata simetris, terdapat kantung mata, sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Teling inpeksi : telinga simetris, bersih, tidak ada luka tidak ada cairan yang
keluar dari telinga

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

Hidung inpeksi : simetris, tidak kotor, tidak ada sumbatan, tidak luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Mulut inspeksi : simetris, bibir mukosanya lembab, tidak ada luka
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Gigi inspeksi : gigi utuh
Lidah inspeksi : lidah bersih
Tenggorokan palpasi: tidak ada nyeri tekan
Leher inspeksi: tidak ada luka, tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Dada inspeksi: pengembangan dada simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
Respiras inspeksi : tidak menggunakan alat bantu pernafaan inspirasi dan ekspirasi
seimbang, respirasi 20 x/menit
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung inspeksi : simetris ictus cordis tidak nampak
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Suara pekak saat diketuk
Auskultasi: bunyi jantung lup dup
Abdomen inspeksi: tidak terdapat jejas dan pasien nampak memegangi perutnya
Auskultasi: terdapat bising usus 40x/mnt
Palpasi: terdapat nyeri tekan di kuadran epigastrik
Perkusi : suara perut timpani
Anus & rectum: tidak terkaji
Integumen inspeksi: bersih, tidak ada edema, lembab

Ektermitas :

Kekuatan otot :

5 5

5 5

Keterangan:

0: kontraksi otot tidak terdeteksi

1: kejapan yang hampir tidak terdeteksi
2: pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
3: pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4: pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5: pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
(kekuatan otot normal).

Kesimpulan:
5: kedua ektermitas bawah kaki bagian kanan pergerakan normal
5: Kedua ektermitas atas dan ektermitas bawah kiri pasien normal,
pergerakan aktif dapat melawan tahanan tanpa adanya kelelahan otot
dan kekuatan otot pun normal dan terpasang infus asering 15 tpm di
tangan kanan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai normal Interpretasi

hasil
Hemoglobin 16,2 gr/dl 14 – 18 normal
23/11/2021 Leukosit 7.00 4.00 – 11.00 normal
Trombosit 220 150 – 450 normal
Eritrosit 5.64 4.50 –5.50 Normal
Hitung Jenis
Eosinofil 1% 2-4 Rendah
Basofil 0L% 0–1 Normal
Limfosit 33 L % 25 – 40 normal
Monosit 7% 3-7 normal
Golongan darah A
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Urea 20 15. – 45. normal
Creatinin 1.00 0.90 -1.30 Normal

2. Pemeriksaan Radologi

n Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/Kesan

o
1. 23/11/2021 Thorak Pulmo tak tampak kelainan
Bersar Cor normal

2 24/11/2021 USG UPPER Region epigastrium: nyeri tekan, sebagian

ABDOMEN gasterel menebal, udara gaster prominent tak
tampak masa
Kesan:
1. Mengarah gambaran gastristis
3. Terapi Medik

Tanggal No Nama Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

24/11/202 1 asering 15 tpm infus Cairan dan elektrolit
1
2 esomeprazol 1A/8 jam injeksi Asam lambung

3 ondansetran 1A/12 jam injeksi Mencegah mual

muntah
4 brakixidin 2x 1 tablet oral Masalah pencernaan

5 ulsidex 3x 1 tablet oral Saluran pencernaan

6 strocain 3x 1 tablet oral Gangguan asam

lambung
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

1. 24/11/2021 - Pasien mengatakan nyeri pada ulu - Pasien tampak meringis

12.00 hati dan perut bagian kanan kesakitan dan memegangi
perutnya
- P : nyeri pada ulu hati dan
perut bagian kanan
- Q : nyeri seperti di remas
remas
- R : nyeri setiap 1 – 2 menit
- S: skala nyeri 6

2. 24/11/202 - Pasien mengatakan sebelum masuk - Pasien tampak lemah

1
RS sering telat makan Makannya - Nampah ada penurunan berat
tidak teratur badan dari 65 kg menjadi 63
- pasien mengatakan tidak nafsu kg
makan karena nyeri pada perutnya - Pada ektermitas sebelah kanan
dan habis sekitar 2-3 sendok terpasang infus asering 15 tpm
- pasien mengatakan saat di RS belum
BAB sama selaki
3. - Pasien mengatakan saat libur kerja - Mata pasien nampah cekung
24/11/202
dan selepas gajian sering pergi dan sayu
1
turing sama temannya dan - TTV
istirahatnya agak kurang TD : 130/80 mmHg
 - Pasien mengatakan saat Sebelum N : 80x/menit
sakit tidurnya tidak teratur sering S : 37 C
begadang RR : 20x/menit
- pasien mengatakan saat di RS sulit
tidur dan sering terbangun tidurnya
sekitas 2-3 jam

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Etiologi Problem

Objektif)
1. 24/11/2021 DS: Agen cidera biologis Nyeri Akut
13.00 - Pasien mengatakan
nyeri pada ulu hati
dan perut bagian
kanan
DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
dan memegangi
perutnya
- P : nyeri pada ulu
hati dan perut bagian
kanan
- Q : nyeri seperti di
remas remas
- R : nyeri setiap 1 – 2
menit
- S: skala nyeri 6
2. DS: Faktor biologis Nutrisi kurang
- Pasien mengatakan dari kebutuhan
sebelum masuk RS
sering telat makan
Makannya tidak
teratur
- pasien mengatakan
tidak nafsu makan
karena nyeri pada
perutnya dan habis
sekitar 2-3 sendok
- pasien mengatakan
saat di RS belum
BAB sama selaki
DO :
- Pasien tampak lemah
- Nampah ada
penurunan berat
badan dari 65 kg
menjadi 63 kg
- Pada ektermitas
sebelah kanan
terpasang infus
asering 15 tpm

3 Nyeri yang dirasakan Gangguan pola

DS :
tidur
- Pasien mengatakan
saat libur kerja dan
selepas gajian sering
pergi turing sama
temannya dan
istirahatnya agak
kurang
- Pasien mengatakan
saat Sebelum sakit
tidurnya tidak teratur
sering begadang
- pasien mengatakan
 saat di RS sulit tidur
dan sering terbangun
tidurnya sekitas 2-3
jam
DO :
- Mata pasien nampah
cekung dan sayu
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 37 C
RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Prioritas

1. 24/11/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis I

13.30 yang ditandai dengan DS DO

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan II

factor biologis yang di tandai dengan DS DO

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang III

dirasakan
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa keperawatan NOC NIC Tanda

1. 24/11/202 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
1 dengan agen cedera keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
14.00 biologis yang ditandai nyeri berkurang dengan kriteria hasil
dengan DS DO 1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
tangan
Manajemen Nyeri
1. Monitor tanda-tanda vital
pasien
2. Observasi nyeri pada pasien
(skala nyeri)
3. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
4. Ajarkan pasien tehnik
nonfarmakologi (nafas dalam)
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat :

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

2. Nutrisi kurang dari

 kebutuhan berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan factor biologis keperawatan 3x24 jam diharapkan
yang ditandai dengan status nutrisi dalam rentan cukup
DS DO dengan kriteria hasil :
1. Nafsu makan baik (
2. Porsi makan cukup 7-10
sendok makan 3x/hari
3. Adanya peningkatan berat
badan 1-2 kg
4. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
3 Gangguan pola tidur
Peningkatan Tidur
Manajemen NUtrisi :
1. Monitoring hambatan
dalam pemberian nutrisi
2. Memonitoring adanya
penurunan berat badan dan
kenaikan berat badan
3. Identifikasi adanya alergi
obat dan makanan
4. Anjurkan keluarga pasien
memberikan makan
kesukaan
5. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
nutrisi yang dibutuhkan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
nyeri yang dirasakan diharapkan pasien dapat tidur dengan
yang ditandai dengan baik dengan kriteria hasil 1. Observasi tidur pasien
DS DO 2. Observasi TTV pasien
1. pola tidur pasien dapat kembali
3. Ajarkan pasien dan keluarga
baik
pasien untuk memberikan
2. Kualitas tidur pasien meningkat
lingkungan yang nyaman saat
3. Jumlah jam tidur dalam batas
pasien akan tidur
normal 7-8 jam/hari
4. Ajarkan relaksasi nafas dalam
4. Mampu mengidentifikasi akan
untuk mngurangi nyeri
hal-hal yang meningkatkan tidur
5. Kolaborasi dengan doter untuk
pemberian obat tidur jika di
perlukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O
JAM:
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
O
JAM:
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O JAM: