FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI IGD

I. DATA
DEMOGRAFI
Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Rekam Medik :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :
II KELUHAN :
UTAMA

II TRIAGE PRIMER :
I Gunakan Emergency Severity Index

ESI Level 1 (Biru)

ESI Level 2 (Merah)
ESI Level 3 (Kuning)
ESI Level 4 (Hijau)
ESI Level 5 (Putih)

I SURVEI PRIMER
V
Airway :  Look: benda asing, luka bakar pada jalan nafas, fraktur atau laserasi
pada wajah, laring, leher atau region maxillofacial

 Listen: snoring, gurgling, stridor, hoarseness, ketidakmampuan

berbicara

 Feel: Posisi trachea dan pergerakan udara yang berkurang

 Servical-spine control
 Kondisi jalan nafas

Paten
Obstruksi
Stridor
Gurgling
Snoring

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Breathing :  Look : periksa dinding dada akan adanya:

 Listen: ada atau tidaknya penurunan suara nafas:

 Feel:

 Kondisi pernafasan

Spontan Retraksi otot

Apnea Nasal Flare
Sianosis Posisi tripod

 Ekspansi dada: kanan dan kiri

 Auskultasi: kanan dan kiri

 Saturasi Oksigen (%)

 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Circulation :  Look:
 Tanda-tanda perdarahan eksternal :

 Warna kulit pucat atau sianosis:

 Tingkat kesadaran:

 Vena leher (collaps atau distensi):

 Listen: bunyi jantung teredam mengindikasikan tamponade jantung:

 Feel:
 Kaji kelembaban dan suhu kulit:

 Palpasi nadi untuk mengetahui kualitas, jumlah dan irama:

 Nadi

Kuat
Lemah
Tak Teraba

 Kulit

Normal Hangat
Pucat Dingin
Sianosis

 CRT: (Detik)
 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Disability  Tingkat Kesadaran dengan GC

E :
V :
M :
 Pupil :

 Reflek cahaya:

 Lateralisasi: kanan atau kiri:

  Jika terjadi penurunan kesadaran, tentukan penyebabnya dengan
AEIOU:

A Alkohol dan obat-obatan

E Endokrin, encephalopathy
I Insulin
O Opiat dan oksigen
U Uremia

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Exposure
Dalam batas normal
Luka
Deformitas
Perdarahan
Nyeri Tekan
Pembengkakan

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Tanda-tanda vital TD : (mmHg) S : (oC)

N : (x/menit) R : (X/mnt)

Skor Nyeri:

P :

Q :

R :

S :

T :
 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

V SURVEI : 1. Keluhan Utama:

SEKUNDER

2. Riwayat penyakit sekarang:

3. AMPLE:
 Alergi:

 Medication:

 Postilness:

 Last meal:

 Event:

4. Pemeriksaan Fisik
 Kepala:
  Leher dan Cervical spine:

 Thoraks:

 Abdomen:

 Pelvis:

 Ekstremitas:

 BB dan TB:

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

VI TES DIAGNOSTIK :  Laboratorium

 Rontgent
 CT-Scan
  MRI, USG, EEG, ECG, dll

No Jenis Tanggal Tanggal Hasil Nilai Normal Analisa &

Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Interpretasi
1
2
3
…

VII TERAPI SAAT INI :  Nama Obat

 Dosis & Frekuensi
 Indikasi
 Kontra indikasi
 Efek samping

No Nama Obat Dosis/Frekuensi Efek Samping