MENGANALISA DATA KASUS

Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Pembimbing Lahan : Ns. Sri Sugiatun

DISUSUN OLEH :

Fitri Purnamasari

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 LAMPIRAN 2 MODUL I.
FORMAT PENGKAJIAN

DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Ruang Elang

IDENTITAS KLIEN : Tn. JW

Inisial : Tn. JW Tanggal Pengkajian :1 November 2021

Umur : 36 Tahun RM No. : 040383
Status : Bercerai Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Alamat : Jl.H.Imam 5
Suku Bangsa : Sunda Informan : Pasien

ALASAN MASUK :
Klien masuk ke RSJ Dr.Soeharto Heerdjan diantar oleh keluarga yaitu kakaknya
karena klien sering mendengar suara orang yang sedang bercerita sedih mengenai
khaayalan nya serta menyuruh klien untuk beli rokok dan kopi. Serta klien
mendengar bisikan. Klien mengatakan mendengar suara orang yang sedang
bercanda-canda mendengarnya apabila sendiri saat sedang tidur.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Penjelasan : Pernah, klien sakit sejak tahun 2010 yang lalu setelah bercerai
dengan istrinya. Klien merasa tertekan dengan masalah keluarga karena tidak
boleh menemui anaknya.

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil √ Kurang berhasil  Tidak berhasil
Penjelasan :
Klien sudah sering berobat keberbagai tempat, dari rumah sakit khusus
bahkan sampai ke alternatif, namun pengobatan kurang berhasil. Sebelum
dirawat klien berobat jalan ke Puskesmas akan tetapi sering putus obat karena
malas control dan obat tidak diminum.

3. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan

dalam keluarga dan tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif
4. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak
Klien tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu bercerai
dengan istrinya dan tidak boleh menemui anaknya
Masalah Keperawatan : Koping keluarga inefektif

II. FISIK

1. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 98x/m S: 36oC P: 18x/m

2. Ukur : TB : 165 cm BB: 75 kg

3. Keluhan Fisik : : tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya dan

merasa baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, pasien tinggal

satu rumah dengan kakaknya. Klien sudah menikah namun bercerai dan
memiliki 3 orang anak.
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh :Klien mengatakan tidak ada anggota tubuh

yang tidak disukai
b. Identitas : Klien bekerja sebagai pedagang di pasar malam
dan pernah bekerja sebagai cleaning service di
sebuah mal
c. Peran : Klien kehilangan fungsi peran. Untuk saat ini
peran digantikan oleh kakaknya dalam
pengambilan keputusan dan penanggung jawab
dalam hal financial dan kemampuan
pengambilan keputusan.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin bertemu dengan
anaknya.
e. Harga diri : Klien merasa sudah baik-baik saja dan ingin
segera pulang kerumah, karena beliau merasa
tidak seperti teman-temannya. Pasien tidak
merasa ada yang aneh pada dirinya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : klien paling dekat dengan Ny. A (ibu klien)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : pasien tidak
pernah keluar rumah. pasien mengatakan jarang mengobrol dengan
orang lain karena pasien mengatakan lebih senang sendiri, tidak suka
bicara dengan orang lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan
lebih senang sendiri, tidak suka bicara dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan dirinya beragama islam,
pasien melakukan kegiatan ibadahnya seperti sholat.
b. Kegiatan ibadah : Pasien melakukan ibadah sholat di rumah sakit
namun pasien selalu berdoa sebelum beraktivitas seperti makan dan
tidur
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
IV. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Jelaskan: Penampilan kurang rapi dan kotor,cara berpakain seperti biasa
namun baju pasien tampak kotor dan tercium bau tidak sedap saat klien
berbicara.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
Saat diajak berbicara pasien menjawab pertanyaan dengan lambat, sering
tampak membisu dan bicara harus dimulai lebih dulu oleh orang lain
Masalah keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas motorik
Aktivitas motorik pasien baik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Alam perasaan
Klien mengatakan dirinya baik-baik saja dan tidak merasa ada yang aneh
pada dirinya. klien tampak tenang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

5. Afek
Saat berinteraksi klien menunjukan afek yang datar
Masalah keperawatan : isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara

Klien tidak dapat fokus dengan baik saat berinteraksi sering memalingkan
wajah dan meminta untuk menyudahi pembicaraan yang ada, malu jika
diketahui orang lain.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
Klien sering mendengar suara orang yang sedang bercerita sedih mengenai
khaayalannya serta menyuruh klien untuk beli rokok dan kopi. Pasien juga
mengatakan mendengar suara orang yang sedang bercanda-canda
mendengarnya apabila sendiri dan saat sedang tidur.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran

8. Proses pikir
Klien mengalami proses pikir sirkumstansial.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
9. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir
Waham
Klien tidak mengalami waham
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien baik, klien mampu mengingat waktu tempat dan
tanggal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Memori
Memori klien baik, bisa dibuktikan pada saat dilakukan pengkajian daya
ingat klien masih bagus dapat dibuktikan sewaktu 2010 klien bercerita
tentang perceraiannya, dan memori jangka pendeknya bagus dapat
dibuktikan dengan klien mampu mengingat nama perawat yang ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung dengan benar, namun klien tidak dapat fokus
dengan baik saat berinteraksi
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran

13. Kemampuan penilaian

Kemampuan penilaian klien mengalami gangguan bermakna. Dibuktikan
dengan klien mampu memenuhi Sebagian besar kebutuhan ADL dilakukan
secara mandiri kecuali dalam hal mandi dan personal hygiene. Kadang
pasien mandi tidak memakai sabun dan jarang keramas dan sikat gigi.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

14. Daya tilik diri

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya dan merasa baik.
Klien merasa sudah baik-baik saja dan ingin segera pulang kerumah,
karena beliau merasa tidak seperti teman-temannya. Klien tidak merasa
ada yang aneh pada dirinya. Klien mengatakan bingung kenapa
keluarganya membawa klien kerumah sakit jiwa padahal klien baik-baik
saja. Namun klien kadang didapati berbicara sendiri, senyum-senyum
sendiri
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
3. Mandi
Bantuan minimal, kadang klien mandi tidak memakai sabun, jarang
keramas dan sikat gigi
4. Berpakaian/berhias
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : pukul 13.00 s/d 14.00
 Tidur malam hari : pukul 21.00 s/d 05.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : sebelum tidur klien minum obat,
setelah bangun tidur pasien mandi dan melakukan aktivitas

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Pengatur keuangan √

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif √ Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

  Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien lebih senang
menyendiri
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien lebih senang
menyendiri dan tidak senang berbicara dengan orang lain
 Masalah dengan pendidikan, spesifik Tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien sudah behenti bekerja menjadi
cleaning service dan pedagang pasar malam tetapi sudah berhenti karena
klien merasa pusing dan cepat lelah
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
√ Faktor presipitasi  Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : Regimen terapeutik

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid F20.0
Terapi medik :
1. Trihexpenydyl 2 Mg 3 X 1 Tab
2. Clorilex 100 Mg 1 X 1 Tab
3. Arinia 15 Mg 1 X 1 Tab

Jakarta, 17 maret 2021

Mahasiswa,

Fitri Purnamasari
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI

Hari / pertemuan : Rabu, 1 November 2021

SP / dx : Mengenal halusinasi, teknik menghardik / gangguan
persepsi sensori halusinasi
Ruangan : Nuri
Nama Klien : Tn. JW

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
a) Data Subjektif
 Klien mengatakan sering mendengar suara-suara seperti mengajak
ngobrol.
 Klien mengatakan suara muncul saat sedang sendiri.
b) Data Objektif
 Klien tampak menggerakan bibir tanpa suara.
 Klien mengarahkan telinganya ke suatu tempat
 Klien tampak berjalan kesana kemari.

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran.

3. Tujuan
a) Menciptakan hubungan saling percaya antara perawat dan klien.
b) Mengenal halusinasi yang dimiliki serta mengetahui 4 cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik, bercakap-cakap , melakukan
aktifitas, dan minum obat.
c) Mampu mengontrol halusinasi dengan teknik menghardik.

4. Tindakan Keperawatan
a) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien.
 b) Mengidentifikasi isi halusinasi klien.
c) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien.
d) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
e) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
f) Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi.
g) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, bercakap-cakap,
melakukan aktivitas dan minum obat.
h) Melatih cara menghardik.

B. Strategi Komunikasi
1. Fase Pra Interaksi
a) Mengenal diri sendiri
b) Mengenal perasaan sendiri
c) Diskusi akan dilakukan jam 15.00 WIB sekitar 20 menit.
d) Saya akan duduk berhadapan dengan klien saya dengan jarak kurang
lebih 1 meter di halaman belakang kamar.

2. Fase Orientasi
a) Salam Terapeutik :
“Assalamualaikum, selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Fitri
Purnamasari, nama panggilan saya suster Fit, hobi saya membaca, asal
saya dari Palembang.”
“Bisa bapak memperkenalkan diri bapak? Ya bagus.”
b) Evaluasi Validasi :
“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”
“Selama diruangan ini apa yang sudah di latih?”
c) Kontrak :
 Topik : “Baiklah pak, hari ini kita akan berdiskusi tentang suara
yang mengganggu bapak dan cara mengontrol suara-
suara tersebut, apak bapak bersedia?”
 Waktu : “Berapa lama bapak ingin berdiskusi? Bagaimana jika 20
menit?”
  Tempat : “Bapak ingin berdiskusi dimana? Bagaimana jika di teras
kamar?”
d) Tujuan :
“Tujuan dari diskusi kita pada sore ini adalah agar bapak mengetahui
halusinasi yang bapak rasakan, dan bagaimana cara mengontrolnya.”

3. Fase Kerja
“Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya bapak
mendengar suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara
tersebut, apakah bapak mendengarnya terus menerus? Atau sewaktu-waktu?
Kapan waktu yang paling sering bapak mendengar suara itu? Berapa kali
dalam sehari bapak mendengarnya? Pada saat keadaan apa suara itu
terdengar? Apakah saat bapak sendiri? Apa yang bapak rasakan ketika
mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang bapak lakukan? Apakah
dengan cara tersebut suara-suara itu hilang? Apakah bapak mengerti apa
yang bapak alami sekarang? Ya benar, yang bapak rasakan saat ini adalah
halusinasi. Apakah bapak tau bagaimana cara mengontrol halusinasi? Cara
mengontrol halusinasi itu ada 4 cara pak, yaitu dengan cara menghardik,
bercakap-cakap atau berbincang, melakukan kegiatan yang bisa dilakukan,
dan terakhir minum obat.”
“Apakah bapak tau cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik?
Bisakah bapak mempraktikannya?”
“Baiklah hari ini kita akan berlatih cara menghardik ya pak, pertama-tama
saya akan mempraktekannya dahulu setelah itu bapak mempraktekan
kembali apa yang telah saya lakukan seperti ini pak, jika suara itu muncul
katakan dengn keras “pergi saya tidak mau dengar, kamu suara palsu.”
“Sambil menutup kedua telinga seperti ini ya pak”
“Apakah sudah cukup jelas?”
“Coba sekarang bapak ulangi lagi seperti yang saya lakukan tadi.”
“Bagus sekali pak, coba sekali lagi pak, wah bagus.”
“Mari kita masukan ke dalam jadwal kegiatan harian bapak. Karna hari ini
masih dibantu oleh saya jadi beri ceklis di kolom B.”
4. Fase Terminasi
a) Evaluasi Respon Pasien (Subjektif dan Objektif) :
S : “Bagaimana perasaan bapak setelah kita berdiskusi tentang cara
menghardik?”
O : “Baiklah seperti yang telah kita pelajari, bila suara itu muncul,
bapak katakan “pergi-pergi saya tidak mau dengar, kamu suara
palsu” coba bapak ulangi. Ya bagus”
b) Rencana Tindak Lanjut :
“Bapak sudah bagus sekali dalam mempraktekan cara menghardik seperti
yang diskusikan. Bapak lakukan itu saat bapak mendengar suara itu lagi
sampai suaranya hilang, jika bapak sudah melakukan cara menghardik,
bapak bisa memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian yang telah kita
buat tadi ya pak, cara mengisinya seperti ini, jika bapak melakukannya
secara mandiri, bapak tulis (M), jika bapak melakukannya dibantu oleh
perawat atau teman, maka bapak tulis (B), jika tidak melakukannya
bapak tulis (T). Apakah bapak mengerti? Coba bisa bapak ulangi yang
sudah saya jelaskan. Iya bagus sekali.”
c) Kontrak yang akan Datang :
 Topik : “Bagaimana jika besok kita berdiskusi tentang cara yang
kedua yaitu tentang manfaat bercakap-cakap untuk
mengontrol halusinasi selanjutnya yaitu dengan
bercakap-cakap dengan orang lain, apakah bapak
bersedia?”
 Waktu : “Bapak ingin jam berapa? Bagaimana jika jam 15.00?
Baiklah.”
 Tempat : “Bapak inginnya dimana kita berdiskusi? Bagaimana jika
di teras belakang kamar? Baiklah pak saya permisi dulu,
sampai bertemu besok. Assalamu’alaikum.”