Anda di halaman 1dari 9

PEIVIERINTAH KABUPATFN PURWOREJO

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH


Jalan Mayje.nd Soetoyo Nomor 57 Purworejo
Telpon ( 027 5 ) 324224 F ax ( 027 5 ) 321 673
PURWOREJO 54113

Purworejo, 28 April 2011

Kepada :
Nomor 800't lqTg t 2011 Yth, 1. Para Kepala Dinas/Badan/lnstansi
Lampiran 7 (Tujuh)lembar 2.Para Kepala Kantor
Perihal Penerimaan Calon Prqa IPDN 3. Para Camat
Tahun Ajaran 201112012 4.Para Kepala Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aliyah
se- Kabupaten Purworejo
di
PURWOR EJO

Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 892.111245/SJ

tanggal 6 April 2A11 dan Surat Edaran Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor :

892163812011 tanggal 26 April 201 1, perihal Penerimaan Calon Praja tPDN Tahun 201 1.

Bersama ini sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten Puruorejo akan


menyelenggarakan penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2011 bagi Lulusan SMU/MA dan

Pegawai Negeri Sipil Golongan ll yang memiliki masa kerja minimal 2 Tahun sejak
pengangkatan sebagai PNS. Adapun persyaratan dan tata cara pendaftaran sebagaimana

dalam lampiran surat ini dan mohon ditemper di papan pengumuman di Lingkungan
lnstansi saudara.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

PATI PURWOREJO
KEPEGAWAIAN DAEMH

G-#
HARWANTO,SH,MM
ina Tk. I

TEMBUSAN:
1. Bupati Punvorep ( sebagai laporan ).
PENGUMUMAN
Nomor: 892.2/ lgl0 l}Afi
TENTANG

PENERIMAAN CALON PRA'A IPDN TAHUN 2011

Menindaklanjuti Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 892.1,/1245/SJ


tanggal OG April 2OL1" dan Surat Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor :

892/638/2O!L, Pemerintah Kabupaten Punrorejo akan menyelenggarakan Seleksi


Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2OL7,, dengan ketentuan sebagai berikut :

A. KETENTUAN UMUM

1. Pendaftaran dimulai tanggal 2 - 15 Mei 2O11 di Badan Kepegawaian Daerah


Kabupaten Punrrorejo dengan menyerahkan berkas persyaratan.
2. Pendaftar berasal dari :

a. Luiusan Sekolah Menengah Atas (SMA)lMadrasah Aliyah (MA) tahun 2O09,


2O1O dan 2O11;

b. Pegawai Negeri Sipil Tugas Betajar.


3. Seleksi penerimaan Calon Praja IPDN dilaksanakan dengan sistem gugur,
dengan tahapan sebagai berikut :
a. Tes Psikologi;
b. Tes Kesamaptaan;
c. Tes Ke^sehatan;
d. Tes Akademik;

e. Pantukhlr.

B. PERSYARATAN

1' Warga Negara lndonesia ditunjukkan dengan Fotocopy KTp dan dilegalisir.
2. Usia per l september 2OL!:
a- Peserta seleksi umum maksimat 21(dua puluh satu) tahun;
b. Peserta Seleksi PNS Tugas belajar berusia maksimal 24 Tahun dan
mempunyai masa kerja minimal 2 Tahun sejak pengangkatan sebagaipNs;
3. Tinggi badan peserta seleksi pria minimal 160 cm dan wanita minimal 1Bb cm;
4. Mengisi formulir biodata sebagaimana Lampiran I pengumuman, dengan
menglgunakan huruf kapital dengan tinta hitam;
4. Meng'si formulir biodata sebagaimana Lampiran I pengumuman, denglan
/7 menggunakan huruf kapital dengan tinta hitam;
5. Fotocopy ljazahlSurat Tanda Tamat.BelaJar (STTB) Sekolah Menengah Atas
(SMA)/Madrasah Aliyah (MA) pendaftar yaitu tahun 2OOg dan 2O1O dengan Nilai
rata+ata ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas
(SMA)/Madrasah Aliyah (MA) minimal 7,00 yang dilegalisasi dan disahkan oleh
Kepala Sekolah;
6. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi peserta pria tidak ditindik atau bekas
ditindik telinganya atau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan
agama/adat;
7. Tidak men€lglunakan Kacamata/lensa kontak minus;
8. Bagi Pendaftar yang masih duduk di kelas Xll pada tahun 20AL, dapat
mendaftarkan diri dengan menyertakan surat keterangan yang ditandatangani
dan disahkan Kepala Sekolah, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
masih duduk di kelas Xll, atau menggunakan surat keterangan Kepala Sekolah
dan menyerahkan surat tanda kelulusan selesai ujian nasional;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Tingkat Kab/Kota
setempat;
lO.Surat Keterangan Berbadan Sehat dan tidak buta warna dari RSUD/Puskesmas
Pemerintah setempat;
11 Surat Pernyataan bersedia rnengembalikan biaya yang telah dikeluarkan
pemerintah seiak pelaksanaan pendidikan apabila mengundurkan diri atau
diberhentikan karena melakukan kesalahan atau melanggar peraturan
pendidikan, sebagaimana Lampiran ll pengumuman;
l2-Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus lpDN pusat
atau Daerah (Bukittinggi, Pekanbaru, Makasar dan Manado) sesuai progiam
studi yan$ ditetapkan yang dinyatakart secara tertulis di atas kertas bermaterai
Rp- 6-000,- yang diketahui oleh orang tua/wali, Sebagaimana Lampiran ll
pengumuman;
13.Surat Pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan praja yang
dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp 6.0OO,- yang diketahui
orang tua/wali dan Ketua RT setempat, sebagaimana Lamplran lll
pengumuman;

14.Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hami/melahirkan yang


diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan Kepala Desa/Lurah setempat
Sebagaimana Lampiran lV pengumuman;

15.Surat Pernyataan sanggup tidak menikah,/kawin selama mengikuti pendidikan


yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. G.O00,- yang
diketahui oleh orang tua/wali dan Kepala Desa/Lurah setempat Sebagaimana
Lampiran lV pengumuman;

16.Pas photo benruarna berlatar biru nrenShadap kemuka dan tidak memakai
kacamata, ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar;

C. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Pendaftaran peserta di BKD Kablkota 02 - t5 Mei 2011


Penyampaian daftar nominatif yang l-6 Mei 2OLL
dinyatakan memenuhi syarat mengikuti Tes
Psikologi
Tes Psikolo$ di Semarang 31 Mei - 5 Juni 2ott
Penyampaian daftar nominatif yang dinyatakan 28 Juni 2OLL
memenuhi syarat mengikuti Tes Kesamaptaan
Tes Kesamaptaan di Semarang 30 Juni - l Juli 2OLl
Penyampaian daftar nominatif yang dinyatakan 4 Juli 2OLL
memenuhi syarat mengikuti Tes Kesehatan
Tes Kesehatan di Semarang 5-6Juli 2OLL
Penyampaian daftar nominatif yang dinyatakan 11Juli 2OL1,
memenuhi syarat mengikuti Tes Akademis
Tes Akademis di Semarang 16 Juli 201,L
a. Pancasila dan UUD 1945
b. Pengetahuan Umum (Sejarah, Kebijakan
Pemerintah, Otonomi Daerah, Hukum,
Pengetahuan Dalam dan Luar Negeri)
c. Bahasa lndonesia
d. B6hAs6i lngBfis
e. Matematika
Pemeriksaan Hasil Tes Akademis di Depdagri 17 Juli- 18 Agust 2OLL
Pengumuman yang dinyatakan dapat 19 Agustus zOLl
mengikuti Pantukhir
t2 Pelaksanaan Pantukhir Cek Kesamaptaan dan 09 - 1-1- September 2OLL
Kesehatan di Kampus IPDN Jatinangor

Demikian untuk menjadikan maklum.

Purworejo, 28 April 2OaL

KEPEGAWAIAN DAERAH

Pembina Tk.l
196701231993031004
-/

* o'ran I'
: ii:"'#:,Tih}i,i,T',fi A',,', :'
Tanggal : 28 April 2011
Pas Photo
Berwarna
BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAIA IPDN TAHUN 2011
berlatar Biru
3x4

No. Test

I. ASAL DAEMH

a. Provinsi
b. Kabupaten / Kota
II. IDENTITAS PESERTA

a. Nama Lengkap
b. Tempat /Fgl Lahir
c. lenis Kelamin
d. Agama
e. Tinggi Badan
f . Alamat Domisili
III. PENDIDIIGN
a. lenis Sekolah (sMA/MA)
b. Nama Sekolah
- Tahun Lulus
- Rangking
- Nilai Rata-rata
STTB/IJAZqn
c. Jurusan

IV. OMNG TUA


a. Nama Ayah
Pekerjaan
b. Nama Ibu
Pekerjaan
Alamat Orang Tua

2011
Calon Praja IPDN

\'..."'-......
I
Lampiran ll Pengumuman Seleksi
Penerimaan CAPRA IPDN Tahun 20L1
Nomor : 892.2/L97e/zot1
Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAIII

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Ternpatfigl Lahir
No. KTP
Jenis Kelamln
Agama
Alamat
No. Telepon

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

1. Mengikuti proses pendidikan di Kampus lnstitut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)


Pusat atau Daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun
diberhentikan tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagairnana mestinya.

20tt
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan

Materai Rp.6fl)0,-

t............... ......................t
Lampiran III : Pengumuman Seleksi Penerimaan
" Calon Praja IPDN Tahun 20LI
Nomor :892.2/ 1978 /2011
Tanggal : 26 April 2011

SURAT PERNYATAAITI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian


hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain :

1. Malakukan Tindakan Kriminal;


2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan
4. Melakukan Tindakan Asusila.

Bedampak hukum atau Udak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN
tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa adanya paksaan dari siapapun.

rrrr.r.r'.r'rrrr'r.,r, .......,.....2011

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.OOO,-

(............. ...........)

Mengetahui'
Ketua RT :........ orang Tua / wali

Materai Rp.6.OO0,- Materai Rp. 6.000,-


/
Lampiran IV : Pengumuman Seleksi Penerimaan
Calon Praja IPDN Tahun 2011
Nomor :892.2/1978/2011
Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempatflanggal Lahir
No. KTP
lenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon

Menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan


2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

rrrr!'rrrirrrrrrr.rrrrrr, ."'...."."2011

Mengetahui,
Orang Tua I Wali Yang membuat Pernyataan,

Materai'Rp. 6.000r-

(t.t.t.t......ri.trttttttr.tt.t........t.) (rtt..t.......t.rrrrr.rrrr....t.........r...r.)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah .............

(...,..,........r.rr.r.rrr!....,....,,.,.....)

NIP.
Catatan :

F Masing-masing berkas dibuat rangkap dua l Asli dan 1 Foto


Copy Legalisir;
F Untuk Surat Pernyataan Ran€kap 2 Asli Semua;
F Foto berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 6 Lembar;
F Masing-masin€ berkas dimasukkan dalam stop snalhacter
warna biru untuk pria dan warna kuning untuk wanita.
F Untuk into lebih lanjut Hubungi BKD Purworejo ( 0275 )
324224 Pesawat 105