F-1.

07

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhatian :
1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN : 1 8 BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM

PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN PENGGANTIAN

1. NAMA LENGKAP
2. NOMOR KK
3. NIK
4. ALAMAT D E S A T U G U H A R U M
R T . R W .

Tugu Harum, 20…

Foto 2X3 Cap Jempol Spacimen tanda Tangan Pemohon

_____________________

Mengetahui Kepala Desa Tugu Harum

DAHLIA

F-1.07

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhatian :
1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN : 1 8 BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM

PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN PENGGANTIAN

1. NAMA LENGKAP
2. NOMOR KK
3. NIK
4. ALAMAT D E S A T U G U H A R U M
R T . R W .

Tugu Harum, 20…

Foto 2X3 Cap Jempol Spacimen tanda Tangan Pemohon

_____________________

Mengetahui Kepala Desa Tugu Harum

DAHLIA
 F-1.06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
Perhatian :
1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan *) , harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN : 1 8 BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM

JENIS PERMOHONAN
A KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK) *)

A.PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

1. NAMA LENGKAP PEMOHON

2. NOMOR KK SEMULA
3. NIK PEMOHON KK
4. ALAMAT PEMOHON D E S A T U G U H A R U M

a. Desa/Keluarga TUGU HARUM b. Kecamatan BELITANG MADANG RAYA

c. Kabupaten/Kota OKU TIMUR d. Propinsi SUMATERA SELATAN

Kode Pos 3 2 1 6 2 Telepon

Alasan Permohonan 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No NIK Nama Lengkap SHDK**)

B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Lama

Nomor KK Lama
NIK Kepala Keluarga Lama
Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati
Nomor KK Yang Ditempati
Alamat Keluarga Yang Ditempati D E S A T U G U H A R U M RT RW

a. Desa/Keluarga TUGU HARUM b. Kecamatan BELITANG MADANG RAYA

c. Kabupaten/Kota OKU TIMUR d. Propinsi SUMATERA SELATAN

Kode Pos 3 2 1 6 2 Telepon

Alasan Menumpang KK 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Pindah tempat tinggal
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No NIK Nama Lengkap SHDK**)

 Tugu Harum,……………….. 20..
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Tugu Harum
_____________
Tanggal Pemasukan data
DAHLIA Tgl Bln. Thn

Paraf Petugas