PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CONTOH

KECAMATAN CONTOH
KANTOR DESA .............
Alamat : Jln. Cidadap-CONTOH No. … Kode Post. 46186, Website : Cikupa.sideka.id

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 590/ /DS-..../...../20...

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikupa Kecamatan CONTOH Kabupaten CONTOH
dengan ini menyatakan/menerangkan, bahwa orang dengan data KTP :
NIK : .....................
Nama : .....................
Tempat/Tgl Lahir : ....................., .....................
Alamat : Kp. .....................RT .... RW ....
Desa ....... Kec. CONTOH Kab. CONTOH

Adalah benar memiliki/menguasai Tanah beserta bangunan yang terletak di Blok Jl Raya Cikupa dengan
data sebagai berikut :
No. SPPT : .....................
BLOK/Persil : .....................
Nama : .....................
Kelas Tanah : .....................
Kelas Bangunan : .....................
Luas Tanah : .....................M2
Luas Bangunan : ..................... M2

Selanjutnya kami menyatakan bahwa :

1. Tanah beserta bangunan tersebut Tidak Dalam Sengketa/Dipersengketakan, baik kepemilikannya
maupun penguasaannya.
2. Tanah beserta Bangunan tersebut Tidak Sedang Dijaminkan Kepada Pihak Ketiga Lainnya, termasuk
di dalamnya namun tidak terbatas pada kegiatan Gadai, baik secara adat maupun kepada Bank*).
3. Tanah beserta bangunan tersebut tidak dalam permasalahan lainnya yang dapat mengakibatkan
gugurnya kepemilikan saat ini dari yang bersangkutan.

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.....................2021
.....................

.....................