BERITA ACARA REKONSILIASI DATA OKSIGEN CAIR DAN DATA PENGISIAN TABUNG OKSIGEN

LOKASI FILLING STATION : SARI ANGIN CIREBON

Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
ditandatangani hasil rekonsiliasi Data Oksigen Cair dan Data Pengisian Tabung Oksigen untuk
Manajemen Transportasi Oksigen Cair dan Pendistribusian Oksigen antara :
1. Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
NIP :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Lembaga : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa Barat
Bertindak atas nama Pengguna Anggaran Belanja Tak Terduga pada Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Provinsi Jawa Barat.
2. Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Lembaga : PT. Energi Negeri Mandiri (ENM)
Bertindak sebagai penyedia jasa pada pekerjaan Manajemen Transportasi Oksigen Cair.
3. Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Lembaga :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Bertindak atas nama pengelola Filling Station yang berlokasi di …………………………….. .

Hasil rekonsiliasi yang tertuang dalam berita acara rekonsiliasi, menjadi dasar dalam perhitungan data
oksigen cair dan data pengisian tabung oksigen, yaitu ;
Total Realisasi penyaluran oksigen cair yang di konversikan ke dalam tabung oksigen (1 M3, 6 M3, 8 M3,
10 M3 dan VGL) oleh PT. Energi Negeri Mandiri (ENM) melalui Filling Station yang berlokasi di 27 Juli
2021 sampai dengan tanggal 27 Oktober 2021 sebanyak 5652 Tabung, rincian terlampir.

Demikian berita acara rekonsiliasi ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi
Jawa Barat

(……………………………………………………………)

PT. Energi Negeri Mandiri (ENM) a.n Filling Station …………………………

(……………………………………………………..) (………………………………………..)
Lampiran :
BERITA ACARA REKONSILIASI DATA OKSIGEN CAIR DAN DATA PENGISIAN TABUNG OKSIGEN
27 Juli s.d Tanggal 27 Oktober 2021
Lokasi Filling Station : Sari Angin Cirebon
Realisasi Penyaluran Oksigen Cair
(Jumlah Tabung)
Tahap Pengisian /Tgl
Pengisian
1 M3 6 M3 8 M3 10 M3 VGL
Tahap I / 27 Juli 8 1134
Tahap 2 / 3 Agustus 2021 4 1213
Tahap 3 / 11 Agustus 2021 17 1197
Tahap 4a / 02 Sep 2021 671
Tahap 4b / 09 Sept 2021 408
Tahap 5 / 16 Sept 2021 1000
Total 29 5623

Catatan Lain :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa Barat PT. Energi Negeri Mandiri (ENM) a.n Filling Station …………………………

(……………………………………………………………) (……………………………………………………..) (………………………………………..)