LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN N.

y L DI RUANG
OPERASI RSU Dr.SLAMET GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun oleh :
Darussalam Attaufiq

KHGC18012

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN

TANGGAL PENGKAJIAN: 20 November 2021

1. Data Demografi
No. Rekam Medik :
Ruangan :
No. tempat tidur :
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan (L/P)
Status Pernikahan : Menikah/tidak menikah
Lama menikah : 1 tahun Pernikahan ke: satu
Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Suami : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Cilawu Garut
Tanggal Masuk : 17 November 2021
Alasan Masuk RS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Sekarang :

Pembedahan (jenis pembedahan) : Abdomen Sectio Caesar

Alasan Pembedahan : karena letak sungsang

Tanggal Pembedahan : 20 november 2021 pukul

14.00
Penyulit dalam pembedahan : Tidak ada
Status Kesehatan saat ini
Keluhan Utama: (hal-hal yang dikeluhkan pasien pada saat pengkajian)
Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka post op dan takut untuk bergerak karena takut sakit pada
lukanya, serta masih merasa lemas untuk beraktifitas
Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi
Pasien berhati-hati dalam bergerak dan ketika nyerinya muncul pasien menarik napas dalam
Riwayat penyakit Sekarang : (perjalanan penyakit yang sekarang diderita, mulai dari awal
sampaiMRS pada saat ini)
Pada saat umur kehamilan 32 minggu pasien melakukan pemeriksaan USG pada janinnya,
kemudian hasilnya letak bayi pada pasien mengalami sungsang, sehingga dokter pada waktu itu
menyarankan untuk melahirkan dengan SC.
Riwayat Penyakit Dahulu : (penyakit dahulu yang pernah diderita/masih diderita dan
tidakdipadukan dengan penyakit sekarang)
Pasien mengatakan jika tidak ada riwayat penyakit yang pernah di derita

Riwayat pengobatan yang pernah dikonsumsi/jenis pengobatan : ( pengobatan atau jenis

obatyang pernah dikonsumsi sebelum masuk rumah sakit)
Tidak ada
Alergi : (apakah mempunyai alergi ? alergi apa?)( Misal: Alergi obat, makanan, kosmetik, dll)
Tidak ada alergi baik alergi obat,makanan maupun kosmetik
Keadaan umum: ( kesadaran; orientasi terhadap: dirisendiri, orang, waktu, tempat; kondisi
fisiksecara umum)
Pasien sadar dengan sepenuhnya baik diri sendiri, keadaan dirinya, waktu, tempat secara umum.
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Frekuensi pernafasan : 19x/mnt
 Suhu: 36,8 Nadi : 85x/mnt
Berat Badan: 65kg Tinggi Badan: 155 cm
Analisis status nutrisi: □ Berat badan kurang □ Berat badan normal
□ Kelebihan berat badan □ Beresiko obesitas
□ Obesitas I □ Obesitas II

IMT KATEGORI
< 18.5 Berat badan kurang
18,5-22,9 Berat badan normal
≥23.0 Kelebihan berat badan
23.0-24.9 Beresiko obesitas
25.0-29.9 Obesitas I
≥30.0 Obesitas II

IMT KATEGORI
<17 Kurus
17-23 Normal
23-27 Kegemukan
>27 obesitas

IMT KATEGORI
<18 Kurus
18-25 Normal
25-27 Kegemukan
>27 obesitas

2. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 11 Tahun Siklus : Teratur ( √ ) Tidak (
)Banyaknya : Lamanya : 6 hari
HPHT : Keluhan : Terkadang nyeri haid
(disminorea)

b. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
 Sejak kapan menggunakna kontrasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -
 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas anak
N TAHUN Umur Penyulit Jeni s Penolong Penyulit lasrasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
o Kehamila
n
1 0 th 39 Letak SC Dokter Letak - - Tidak ada
minggu sungsa sungsa
2 ng ng
3
4
5

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (MENURUT GORDON)

1. Pola managemen kesehatan-persepsi kesehatan
Pasien dan kelurag menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting karena dapat
mempengaruhi aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.pasien mengtakan jika selama ini
mengeluh sakit kepala pasien tidak pernah meminum obat dari warung tetapi pasien
meminum obat yang didapatkannya dari dokter dan selalu sedia persediaan untuk dirumah.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum : saat hamil pasien mengatakan jika makan teratur 3 kali sehari, setiap kali makan
pasien seslalu menghabiskannya dengan porsi nasi, sayur,lauk serta ada tambahan susu
khusus untuk ibu hamil. Pasien juga sering nyemil makan tambahn biskuit khusus ibu
hamil. Untuk kebutuhan minumnya pasien selalu minum air putih sedikit tapi sering
dengan jumlah kurang lebih 1000 ml.
Setelah: setelah melahirkan pasien tetap makan 3 kali dalam sehari dan selalu dihabiskan
dengan porsi nasi, lauk,dan sayur. Pasien juga masih sering nyemil seperti biskuit dan
snack. Untuk kebutuhan minumnya meningkat dengan jumlah 2000 ml
DO: turgor kulit baik, distensi abdomen (-), rambut rapi tidak ada tanda kekurangan gizi.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah Keperawatan
3. Pola eliminasi
Sebelum : saat hamil pasien mengatakan jika lebih sering BAK pada trimester 3, hampir
setiap jam pasien BAK dengan jumlah setiap kali BAK sebanyak 100 cc dengan frekuansi
setiap hari kurang lebih 8 kali per hari dengan konsistensi warna terang, bau khas. Untuk
BAB pasien terkadang mengalami konstipasi tetapi pasien tidak pernah mengkonsumsi oabt
pencahar. Dalam sehari pasienBAB 1kali dengan konsistensi bentu padat, warna kuning dan
terkadang terdapat darah.
Setelah : setelah melahirkan pasien mengatakan jika dalam sehari BAK kurang lebih 4 kali
dengan jumlah 1000 cc perhari dengan konsistensi warna sedikit kuning, bau khas. Pasien
juga mengatak jika BAK nya lancar dan tidak ada penumpukan air seni. Untuk BAB pasien
mengatakan belum BAB.
DO: distensi abdomen (-)
Masalah Keperawatan :
gangguan pola eliminasi Alvi
4. Pola aktivitas-latihan
Sebelum : pasien mengatakan saat hamil pasien membatasi aktifitasnya yang berat. Pasien
juga mengatakan jika setiap pagi selalu melakukan olahraga kecil seperti jalan kaki
mengelilingi jalan didaerah rumahnya. Pasien olahraga muali pukul 05.30-06.00. pasien
mengatakan jika olahraga bisa untuk menjaga kesehatan janinnya, kemudian pasien juga
 mengatakan jika sering mengepel lantai dengan cara merangkak agar memudahkan saat
persalinan.
Setelah : setelah melahirkan pasien mengatakan jika tidak cukup tenaga untk melakukan
aktifitas sehari hari, pasien masih sering dibantu oleh ibunya untuk ke kamar mandi. Namun
untu makan pasien masih bisa melakukannya sendiri.
Masalah Keperawatan :
Intoleransi Aktifitas
5. Pola istirahat tidur
Sebelum : pasien mengatakan jika selaam hamil tidurnya teratur kurang lebih 7 jam
dimalam hari dan 1 jam untuk tidur siang hari. Namun pasien mengtakan jika tidak selalu
tidur disiang hari karena faktor suhu dan kebisingan ( suhu panas, rumah pasien berdekatan
dengan bengkel motor). Ketika tidur malam pasien memulai tidur pukul 21.00-04.00, dan
untuk tidur siang dimulai setelah sholat dzuhur sekitar pukul 12.30- 13.30. pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur dan tidak ada gangguan saat
tidur.
Setelah : pasien mengatakan jika tidurnya tidak pasti karena harus terbangun 2 jam sekali
untuk menyusui bayinya. Pasien mengatakan jika sering mengantuk pada siang hari hari
ketika malam harus sering terjaga
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola Tidur
6. Pola persepsi-kognitif
Kognitif : Pasien mampu mengingat kejadian dulu dengan tepat.
Perseptual : pasien memiliki persepsi bahwa dengan istirahat yang cukup, makan dengan
teratur dan minum obat secara teratur dapat mempercepat kesembuhannya.
Keadekuatan alat sensori: pada indera pengelihatan pasien sedikit menurun karena faktor
minus sehingga pasien menggunakan alat bantu kacamata. Untuk ke empat indera tidak ada
gangguan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan

7. Pola konsep diri – perseps diri

Pola persepsi

Konsep diri
1.Gambaran diri
Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan anugrah besar dari ALLAH
SWT sehingga apapun gambaran dirinya harus disyukuri.
2.Harga diri
Pasien tidak malu dengan kondisi yang dialaminya sekarang karena ada keluarga yang
selalu merawatnya.
3.Ideal diri
Pasien merasa tubuhnya sehat ketika mampu melakukan aktifitas seperti biasanya dan
dapat merawat anaknya.
4.Peran diri
Dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
5.Identitas diri
Pasien terlahir sebagai seorang perempuan dan pasien tidak pernah menyesal terlahir
sebagai seorang perempuan. Pasien mampu menerima kondisinya sekarang
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah Keperawatan

8. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan:
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar
lingkungan tempat tinggalnya
 Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab:
Selama sakit pasien kurang maksimal menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga
Masalah Keperawatan :
Gangguan fugsi peran

9. Pola reproduksi seksual

Pasien mengatakan jika selama hamil pasien sangat jarang melakukan hubungan seksual
dengan suami karan takut membahayakan janinnya, dengan alesan kandungannya lemah.
10 Pola toleransi terhadap stress-koping
. Kemampuan mengendalian stress:
..................................................................... Pasien mengatakan jika saat kecapekan pasien selalu
istighfar
Sumber pendukung
Suaminya dan anaknya
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

11 Pola keyakinan-nilai
. Pasien dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang dialaminya merupak takdir dari
Allah AWT , pasien juga yakin bahwa dengan izin Allah SWT pasien akan sembuh. Pasien
dan keljuarga juga selalu berdoa meminta kesembuhan dari Allah SWT.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Pemeriksan
FisikKepala :
 Inspeksi : Tidak ada benjolan abnormal, rambut rapi, tidak ada kelaian pada tualng tengkorak
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area kepala

Mata :
 Inspeksi: konjungtiva tidak pucat, sklera bersih dan berwarna putih
 Palpasi : -

Hidung :
 Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak mengeluarkan lendir
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut dan Tenggoroan :

 Inspeksi: turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi : tidak terdapat nyeri telan

Dada dan Axilla :

 Inspeksi: mamae bersih, terdapat hiperpigmentasi pada aerola, paila sudah keluar dan
membesar, kolustrum sudah keluar da tidak terdapat luka
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : tidak terdapat kelainan
 Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (whezing,ronki), suara nafas vesikuler

Abdomen (Pemeriksaan Fisik Reproduksi)

 Inspeksi: bentuk abdomen rata, ada beberapa strechmarck, terdapat luka post op
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka post op, TFU 2 jari dibawah pusat, tidak
terdapat penumpukkan urine
 Perkusi : -
  Auskultasi : bising usus normal 25x/mnt
Genitourinary :
 Inspeksi: lochkea rubra, konsistensi cair tetapi terdapat gumpalan kecil-kecil kurang lebih 80cc,
bau khas darah
 Palpasi : -

Pemeriksaan Khusus: Ekstrimitas ( Integumen)

 Inspeksi:
 Palpasi :

Pemeriksaan Khusus: Muskuloskeletal

 Inspeksi: tidak terdapat benjola, tidak terdapat fraktur, pergerakan sedikit lemah karena
pasien masihlemas
 Palpasi : tidak ada luka tekan
 Perkusi : -

 Kekuatan otot: 1/2/3/4/5

 Refleks: +/-

5. Data
Penunjang
 Terapi Medikasi
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..

 Non-Stress test
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..

 Ultrasonografi
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..

 Laboratorium
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..

 Data tambahan
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Dosis Pasien Cara Mekanisme Side

Nam Klasifika Dosis Kontraindik
Yang Pemberia kerja dan Effec
a siObat Umu asi
Bersangkuta nObat Fungsi t
Obat m
n obat Obat
Cefadr Mengham
oxil Antibiot 500 mg Oral b at Ale
ik perkemban r gi
ganbakteri
Asmef Analges 500 mg oral Mengurangi
ik nyeri
Mengura Pusing
Trama Analges 50 mg Oral
ngisensasi ,
dol ik
nyeri konstip
asi
Protope Supposit suppo Menguran Gangguan Ganggu
n oria s gi ginajdan an
pembengka hati penerna
kan an
4. Genogram
=Laki-Laki ○ = Perempuan
● = Penyakit Kronis □ = Meninggal
-
-- = menikah + = janda
┬
--- =menikah
= dan mempunyai
anggota dalam anakmenjadi
keluarga yang
pasien nomer = Usia pasien

ANALISADATA

Nama Pasien : No. Register :

Ny.LUsia :23 Th Diagnosa
Medis:

N TANGGAL DATA ETIOLOGI

PROBLEM
1. 20/11/2021 DS : Luka insisi post op Nyeri Akut
- pasien mengatakan jika
tersa nyeri pada daerah luka
jahitan post op Teroutusnya inkontinuitas
- 2n3yerinya seperti tusuk jaringan
di tusuk
- nyeri biasanyamuncul
yang berlebih
ketika pasien akan beranjak
dari tempat tidur.

DO
:
- pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- pasien terlihat
mempertahankan posisi
untuk menghindari
nyeri
Merangsang
reseptor

Merangsang
pengeluaran
histamin dan
prostaglandi
n

Nyeri Akut
 - P: nyeri pada bagian
abdomen (luka post
op)
- Q: Nyeri seperti
ditusuk- tusuk
- R: Abdomen, luka bekas
post op
- S: 6(1-10)
- T: Intens
- TD: 130/90 mmHg
- S: 36,8
- RR: 21x/mnt

2. 20/11/2021 DS: Nyeri Intoleransi

- Pasien mengatakan ↓ Aktivitas
jika masih lemas Tidak mampu beraktivitas
- Pasien juga mengatakan jika
↓
luka post op nya masih Kelemahan
nyeri sehingga pasien masih ↓
kesulitan untuk melakukan Ketidaknyamanan setelah
aktifitas sehari-hari. Tetapi beraktivitas
untuk makan pasien masih ↓
bisa melakukannnya sendiri Intoleransi aktivitas

DO:
- Psien terlihat lemah
- Pasien terbaring di
tempat tidur
- Pasien terlihat kurang
tenga untuk melakukan
aktifitas harian (mandi)
 3. 20/11/2021 DO: Luka post op Resiko Infeksi
- Luka post op tidak ada
kemerahan, tidak Terbuka post dientry
keluar cairan(nanah)
- Balutan tampak sedikit Perawatan kurang
kotorkarna belum diganti
baik

Resiko Infeksi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi)
ditandai dengan mengeluh nyeri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan ditandai dengan
merasa lemah dan mengeluh lelah
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan prosedur pembedahan ekstensif(luas)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan karakteristik,durasi, lokasi dan skala
dengan agen dalam 3x 24 jam dapat frekuensi, nyeri sehingga dpata
pencedera fisik mengurangi masalah kualitas,intensitas diberikan terapi baik
( prosedur keperawatan yang nyeri faramakolis dan non
operasi) ditandai muncul dengan kriteria 2. Identifikasi skala farmakologi dengan
dengan mengeluh hasil: nyeri baik.
nyeri 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor 2. Dengan diketahui
yang memperberat faktor pemicunya maka
cukup menurun dan memperingan penanganan nyeri dapat
(4) nyeri di atasi dengan cepat.
T: 3. Pemberian terapi non
2. Melaporkan 1. Berikan teknik non faramkologi seperti
nyeri terkontrol farmakologis untuk terapi musik dan
mengurangi rasa araomaterapy dapat
cukup nyeri (hipnosis, merpengaruhi terhadap
meningkat(4) akupresur, terapi tingkat nyeri
musik, terapi pijat, 4. Dengan pasien
3. Kemampuan aromatheraphy) memonitor nyeri secara
mengenali onset 2. Fasilitasi istirahat dan mandiri, pasien akan
tidur mengerti kapan nyeri
nyeri cukup E: tersebut muncul dan
meningkat (4) 1. Jelaskan strategi dapat ditangani
meredakan nyeri atauapun dicegah
4. Kemampuan 2. Anjurkan sebeleum nyeri
mengenali memonitor nyeri tersebut muncul
secara mandiri kembali
penyebab nyeri 3. Ajarkan teknik non 5. Pemberian
cukup farmakologi untuk analgetik dapat
meredakan nyeri mmbantu
meningkat (4)
menurunkan skala
5. Kemampuan K: nyeri.
Kolaborasi pemberian
menggunakan
analgetik jika perlu
teknik non-
farmakologis
2 Intoleransi Setelah dilakukan O: 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan 1. Identifikasi defisit ketergantungan
aktivitas
dalam 3x 24 jam dapat tingkat aktivitas aktivitas pada pasien
berhubungan mengurangi masalah 2. Monitor respon 2. Untuk mengetahui
dengan keperawatan yang emosional terhadap respon pasien ketika
muncul dengan kriteria aktivitas beraktivitas
Kelemahan hasil: T: 3. Agar pasien lebih
ditandai dengan 1. Kekuatan tubuh 1. Fasilitasi aktivitas fisik tenang dan mampu
bagian atas cuku rutin (mobilisasi, melakukan aktivitas
merasa lemah dan meningkat (4) ambulasi, perawatan sesuai keinginanya
mengeluh lelah 2. Kekuatan tubuh diri) sendiri
bagian bawah cukup 2. Libatkan keluarga 4. Agar tidak terjadi
meningkat (4) dalam aktivitas kekakuan otot dan
 3. Keluhan lelah cukup E: sendi
menurun(4) 1. Jelaskan metode 5. Untuk mengawasi dan
4. Perasaan lemah aktivitas fisik sehari- membantu
cukup menurun (4) hari kemampuan pasien
2. Ajarkan aktivitas yang dalam melakukan
dipilih aktivitas
K: 6. Agar pasien dan
Kolaborasi dengan keluarga mengetahui
terapi okupasi metode aktivitas fisik
yang ada dan mau
melakukannya
7. Supaya pasien mampu
melakukan aktivitas
yang dipilih
Agar mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan : 1. Untuk memantau tanda
tindakan keperawatan
infeksi 1. Monitor tanda dan gejala dan gejala infeksi yang
dalam 3x 24 jam dapat
berhubungan mengurangi masalah infeksi lokal dan terjadi pada klien
keperawatan yang
prosedur sistemik. 2. Perawatan yang baik
muncul dengan kriteria
pembedahan hasil: T: pada luka post op akan
1. Kemerahan cukup
ekstensif(luas) 1. Berikan perawatan pada menurunkan resiko
menurun(4)
daerah edema edema pada daerah
2. Nyeri menurun(5)
2. Cuci tangan sebelum dan sekitar luka
3. Bengkak cukup
sesudah kontak dengan 3. Cuci tangan dengan
menurun (4)
pasien dan lingkungan benar dapat mencegah
4. Kebersihan badan
E: resiko infeksi
meningkat(5)
1. Jelaskan tanda dan berkelanjutan
5. Nafsu makan
gejala infeksi 4. Pemahanan terkait
meningkat (5)
2. Ajarkan cara memncuci gejala dan tanda infeksi
tangan dengan benar pada klien akan
3. Ajarkan cara memriksa memudahkan dalam
kondisi luka atau luka proses penyembuhan
operasi 5. Agar klien memahami
4. Anjurkan meningkatkan bagaimana perawatan
asupan nutrisi mandiri pasca operasi
6. Untuk menunjang
K:
nutrisi yang adekuat
Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
 IMPLEMENT
ASI
Nama Pasien : Ny. L No. Register :
Usia : 23 Th Diagnosa Medis:

TANGGA IMPLEMENT TTD

L/JAM ASI
20/11/2021 Dx 1
14.00 1. mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,frekuensi kualitas,intensitas nyeri
14.10 2. mengidentifikasi skala nyeri

14.15 3. mengidendentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri seperti aktifitas yang menyebabkan
nyeri dan aktifitas yang memperingan nyeri
14.20
4. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
Dx 2
15.00 1. mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas pasien
15.10 2. memonitor respon emosional pasien terhadap aktivitas
seperti pengungkapan perasaan pasien (lelah, tidak puas)
15.20 3. memfasilitasi aktifitas rutin seperti ambulasi untuk
15.20 mengurangi kekakuan sendi
4. libatkan keluarga dalam aktivitas
15.30 pasien Dx 3
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
15.40 seperti adanya kemerahan, edema dan cairan
15.50 2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
15.50 pasien dan lingkungan dengan teknik 6 langkah
4. Mengajarkan pasien dan keluarga cara cuci tangan
16.00 dengan benar
5. Merawat pada daerah yang edema
 EVALUASI
Nama Pasien :Ny.L No. Register :
Usia :23 Th Diagnosa Medis:

NO. EVALUASI TTD

DIAGNOS
A
20/11/2021 S:
Dx 1 pasien mengatakan jika masih terasa nyeri pada derah luka post op
O:
- P: Nyeri luka post op
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Abdomen (luka post op)
- S: 6 (1-10)
- T: intens
- TD: 130/90 mmHg
- RR: 21X/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi tetap dan dilanjutkan
1. mengidentifikasi skala nyeri
2. mengidendentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri seperti aktifitas yang menyebabkan nyeri dan aktifitas yang
memperingan nyeri
3. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam untuk
Dx 2
mengurangi nyeri

S:
Pasien mengatakan jika masih mengeluh lemas dan tak cukup tenaga
untuk beraktifitas
O:
- Pasien tampak lemah dan lesu
- Pasien tidak dapat berkatifitas, sakit satt bergerak
- TD: 130/90 mmHg
- N: 80x/mnt
- RR: 21x/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. memfasilitasi aktifitas rutin seperti ambulasi untuk mengurangi
kekakuan sendi
2. libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
Dx 3
S:
Pasien mengtakan nyeri pada luka post op
O:
- tampak sedikit edem pada daerah sekita luka post op
- balutan luka tampak sedikit kotor karena belum diganti

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
seperti adanya kemerahan, edema dan cairan
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan dengan teknik 6 langkah
4. Mengajarkan pasien dan keluarga cara cuci tangan dengan benar
5. Merawat pada daerah yang edema