Diagnosis

 dan  Manajemen  di  

Layanan  Primer  

Dr.  Annisa  Zahra  Mufida,  Sp.PD  

Spesialis  Penyakit  Dalam    
 •  Reaksi  Simpang  Obat,  definisi  menurut  WHO  :  Respon  yang  
berbahaya  dan  Adak  diharapkan  yang  terjadi  setelah  
pemberian  obat  dengan  dosis  normal  untuk  manusia.    
•  Reaksi  simpang  obat  à  semakin  sering  dijumpai  di  
masyarakat  sejalan  dengan  peningkatan  pemakaian  obat-­‐
obatan  untuk  berbagai  penyakit    
•  Secara  epidemiologi  :    
–  25%  penderita  rawat  jalan    
–  81%  penderita  rawat  inap    
–  Sekitar  3-­‐9%  kasus  reaksi  simpang  obat  membutuhkan  perawatan  RS  

©  Annisa  Zahra  2021  

 Tipe  A   Tipe  B  
Reaksi  yang  dapat  diprediksi     Reaksi  yang  Adak  dapat  diprediksi    

§  Terjadi  akibat  efek  farmakologis  obat   §  Tidak  terkait  efek  farmakologis  obat  
§  Tergantung  dosis  obat     §  Tidak  tergantung  dosis  obat    
§  Terjadi  pada  semua  individu     §  Hanya  terjadi  pada  individu  yang  
§  Baik  yang  Pdak  memiliki  bakat  alergi   memiliki  kecenderungan  mengalami  
alergi    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Oleh  Rawlins  &  Thomson  
Tipe  Reaksi     Contoh  Klinis  Dalam  Praktek    
Tipe  A  :  Reaksi  yang  dapat  diprediksi  
§  Efek  samping  farmakologis     Rasa  mengantuk  atau  mulut  kering  akibat  golongan  obat  
anPhistamin    
§  Efek  farmakologis  sekunder     Bercak  puPh  di  lidah  dan  rongga  mulut  akibat  pemakaian  
anPbioPka  
§  Efek  toksik  obat     Hepatotoksisitas  akibat  pemakaian  metotrexate    
§  Interaksi  obat     Kejang  akibat  penggunaan  theophyline  bersama  erythromicin    
§  Overdosis     Kejang  akibat  penggunaan  lidokain  yang  berlebihan    
Tipe  B  :  Reaksi  yang  Adak  dapat  
diprediksi    
§  Intoleransi     Telinga  mendenging  setelah  pemakaian  aspirin  dosis  kecil    
§  Idiosinkrasi     Anemia  hemoliPk  pada  penderita  defisiensi  G6PD  yang  mendapat  
terapi  primaquin    
§  Pseudoalergi     Reaksi  anafilaktoid  akibat  penggunaan  radio  kontras  
§  Alergi  obat     Reaksi  simpang  terhadap  obat  melalui  mekanisme  imunologis    

©  Annisa  Zahra  2021  

 •  Alergi  Obat  :  bentuk  reaksi  simpang  terhadap  obat  yang  
dimediasi  melalui  mekanisme  imunologis.      
•  Alergi  obat  à  disebut  dengan  reaksi  hipersensiAvitas    
•  Klasifikasi  reaksi  hipersensiAvitas  (Gell  &  Coombs)    
1.  Reaksi  Ape  I  :  reaksi  cepat,  dimediasi  oleh  IgE    
2.  Reaksi  Ape  II  :  reaksi  sitotoksik    
3.  Reaksi  Ape  III  :  kompleks  imun    
4.  Reaksi  Ape  IV  :  reaksi  Ppe  lambat,  dimediasi  oleh  sel  imun    
a.  Tipe  IV  a  :  akPvasi  monosit    
b.  Tipe  IV  b  :  akPvasi  eosinofil    
c.  Tipe  IV  c  :  akPvasi  limfosit  T  sitotoksik    
d.  Tipe  IV  d  :  akPfasi  neutrofil    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Mekanisme     Manifestasi  Klinis     Waktu    

Kompleks  obat-­‐IgE  berikatan  dg  sel   UrPkaria,  angioedem,  pruritus,   Beberapa  menit  hingga  beberapa  jam  
mast,  memicu  degranulasi  sel  mast,   bronkospasme,  mual,  diare,   setelah  paparan  obat    
pelepasan  histamin  dan  mediator   anafilaksis  
inflamasi    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Mekanisme     Manifestasi  Klinis     Waktu    

Reaksi  sitotoksik,  melalui  anPbodi  IgG   Anemia  hemoliPk,  neutropenia,   Bervariasi      

atau  IgM  spesifik  terhadap  obat   trombositopenia    
menyerang  sel-­‐sel  yang  berikatan  
dengan  hapten  obat.    

Drug  induced  hemolyPc  anemia  

©  Annisa  Zahra  2021  

 Mekanisme     Manifestasi  Klinis     Waktu    

Komples  imun,  terjadi  deposisi   Serum  sickeness,  rash,  urPkaria,   1-­‐3  minggu  setelah  paparan  obat    
kompleks  obat-­‐anPbodi  pada   limfadenopaP,  artralgia,  
jaringan,  memicu  akPvasi  komplemen   glomerulonefriPs,  drug-­‐induced  lupus  
dan  inflamasi       erythematosus,  vaskuliPs    

Deposit  immune  complex  pada  lupus  nefriPs    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Mekanisme     Manifestasi  Klinis     Waktu    

Tipe  lambat,  dimediasi  oleh  sistem   DermaPPs  kontak  alergi,  bercak  (rash   2-­‐7  hari  setelah  paparan  obat  topikal  
imun.  Presentasi  molekul  obat  melalui   makulopapular)  ,  SJS/TEN   di  kulit,  4-­‐28  hari  setelah  paparan  
ikatan  MHC  oleh  sel-­‐sel  imun  kepada   obat  pd  SJS/TEN  
sel  T,  memicu  pelepasan  sitokin  dan  
mediator  inflamasi    

Fixed  drug  reacPon  related  to  sefixime    

©  Annisa  Zahra  2021  

 •  Ana  (without);  phylaxis  
(protecPon/guard)  
•  Definisi  Anafilaksis  :  reaksi  
hipersensiPfitas  sistemik  berat  
dan  mengancam  jiwa    
•  Disertai  gangguan  sirkulasi  à  
Syok  Anafilaksis  

Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
©  Annisa  Zahra  2021  
 Klasifikasi  Anafilaksis  Sesuai  Terminologi  Baru  

Anafilaksis    

Imunologis     IdiopaPk     Non-­‐imunologis  

IgE,  FcReceptor   Lain-­‐lain  :   Fisik:  olah  raga,   Lain-­‐lain  :  opiat,  

Makanan,   produk  darah,   hawa  dingin     vancomicin  
sengatan   agregat  imun,  
serangga,   obat2an  
lateks,  obat2an  

Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
©  Annisa  Zahra  2021  
 Anafilaksis  melalui  mekanisme  imunologi  (IgE  dependent)  

©  Annisa  Zahra  2021   Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
 Anafilaksis  melalui  mekanisme  imunologi  (IgE  independent)  

Mekanisme  non-­‐imunologi  (AkAfasi  sel  mast  secara  langsung)  

Anafilaksis  idiopaAk  (Adak  diketahui  pencetusnya)  

©  Annisa  Zahra  2021   Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
 •  Reaksi  anafilaksis  dapat  Pmbul  dalam  beberapa  menit  hingga  
beberapa  jam    
•  KemaPan  dapat  terjadi  dalam  beberapa  menit    
•  Anafilaksis  fase  lambat  (reaksi  bifasik)  :  munculnya  kembali  
gejala  setelah  remisi  spontan  maupun  dg  pengobatan    
•  Sebagian  besar  muncul  kembali  dalam  8  jam  pertama    
•  Protracted  anafilaksis  :  anafilaksis  berat,  berupa  difsungsi  
pernafasan  dan  syok  anafilaksis  berlangsung  hingga  5-­‐32  jam,  
sering  resisten  terhadap  pengobatan  

©  Annisa  Zahra  2021  

 •  Gejala  :    
–  Kulit  (80-­‐90%  kasus)  
–  saluran  nafas  (70%  kasus)  
–  saluran  gastrointesAnal  (30-­‐45%  kasus)  
–  sistem  kardiovaskular  (10-­‐45%  kasus)  
–  SSP  (10-­‐15%  kasus)  
•  Manifestasi  kulit  sering  muncul  saat  awal  yakni  urPkaria,  
angioedem,  diikuP  rasa  tercekik,  bronkospasme,  wheezing,  
hipotensi,  syok,  penurunan  kesadaran,  bahkan  kemaPan  mendadak  
•  Syok  terjadi  akibat  à  hipoksia  berat,  vasodilatasi  perifer,  vaskular  
leakage  à  menyebabkan  relaPve  hipovolemia    
•  Dapat  didahului  dg  perasaan  cemas,  Pdak  enak,  lemah,  gatal,  
bersin,  à  kemudian  baru  sesak  nafas  atau  hipotensi    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Kondisi  sakit  dengan  onset  akut  (beberapa  menit  
sampai  beberapa  jam)  yang  melibatkan  kulit,   A.  Gangguan  Saluran  Nafas    
jaringan  mukosa,  atau  keduanya  (misalnya:  urPkaria   Dipsnea,  wheezing,  bronkospasm,  
generalisata,  gatal,  flushing,  edema,  bibir-­‐lidah-­‐ stridor,  penurunan  PEF,  
uvula)   hipoksemia  

B.  Penurunan  Tekanan  Darah  atau  

Disertai  paling   Gejala  terkait  disfungsi  organ  
Pdak  satu  dari:     target    
Hipotonia,  kolaps,  pingsan,  
syncope,  inkonPnensia  

C.  Gejala  GastrointesAnal  
Persisten  
Nyeri  kram  abdomen,  muntah.      

©  Annisa  Zahra  2021   Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
 Kondisi  sakit  dengan  onset  akut  (beberapa  menit  sampai  beberapa  jam)  berupa  hipotensi  atau  
bronkospasme  atau  keterlibatan  laring  setelah  terpapar  alergen  yang  dicurigai  menyebabkan  
alergi,  walaupun  TANPA  keterlibatan  kulit/mukosa  

Bayi  dan  anak-­‐anak   Dewasa  

TD  sistolik  rendah  (sesuai  usia)   Penurunan  TD  sitolik  <90  mmHg  
atau  penurunan  TD  sistolik  >30%   atau  >30%  dari  nilai  awal  baseline  

Bronkospasme   Keterlibatan  
laring  
©  Annisa  Zahra  2021   Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
 Diagnosis  Banding  Anafilaksis  

©  Annisa  Zahra  2021   Cardona  et  al.  Anaphylaxis  Guidance.  World  Allergy  OrganizaPon  Journal  (2020)  13:100472  
Buku  Ajar  Penyakit  Dalam  Universitas  Airlangga,  2015  
 Tatalaksana  Dasar  
1.  HenAkan  paparan  pencetus    
2.  Evaluasi  :  Airway-­‐Breathing-­‐CirculaAon  Status  kesadaran,  kulit/mukosa,  berat  
badan  
3.  Call  for  help.  No.3,4,5  Lakukan  secara  simultan  dan  cepat.    
4.  Inj  epinefrin  (adrenalin)  1:1000  (1mg/mL)  i.m  pada  midanterolateral  dg  dosis  
0,01  mg/kgBB.  Dosis  max  dewasa  0,5  mg.  Catat  waktu  pemberian,  dapat  diulang  
5-­‐15  menit  bila  diperlukan    
5.  Posisikan  berbaring  atau  posisi  yang  nyaman  bila  ada  gangguan  pernafasan  dan/
atau  muntah,  Pnggikan  ekstrimitas  bawah    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Tatalaksana  Dasar  
6.  Oksigenasi,  O2  masker  6-­‐8  lpm  atau  orofaringeal  mask  bila  ada  indikasi  
7.  Jalur  intravena  kanula  diameter  besar  (14-­‐16  G).  Bila  ada  indikasi,  berikan  cairan  
1-­‐2Liter  NaCl  0,9%  secara  cepat    
8.  Bia  ada  indikasi,  RJP  kompresi  dada  konPnyu  (100-­‐120  pijatan/mt  dengan  
kedalama  5-­‐6  cm)    
9.  Monitor  TD,  nadi,  fungsi  jantung,  status  respirasi  dan  oksigenasi  secara  teratur  

©  Annisa  Zahra  2021  

 Indikasi  
§  VF,  VT  pulseless,  PEA,  asystole    
§  Mengatasi  gangguan  sirkulasi  (syok  distribuPf)    
§  Menghilangkan  bronkospasme  
Sediaan    
§  Ampul  1:1000  (1mg/cc)  
§  Rute  :  iv  flush,  ET  (2-­‐3x  dosis  iv),  infus  1mg/500ccD51/2NS  (2  ug/cc)    
Dosis    
§  RJP        :  1  mg  iv  flush  (diikuP  10ccNS),  diulang  3-­‐5  menit  
§  Anafilaksis  :  0,5mg  im    
§  Syok      :  infus  1ug/menit,  Ptrasi  sampai  max  10ug/menit  
§  Bronkodilator  :  0,3  mg  sc  (syarat  kondisi  jantung  baik)  

©  Annisa  Zahra  2021  

 Terapi  Lini  Kedua  
1.  AnAhistamin  H1  
§  Chlorpherinamine  (CTM)  10  mg  po  
§  CePrizine  10  mg  iv  
§  Diphendidramine  25-­‐50  mg  iv    
2.  β2  agonis  
§  Larutan  salbutamol  (albuterol)  diberikan  nebulizer  dan  masker.  Pada  bronkospasme  
berat  yang  ditandai  wheezing  persisten.      
§  Atau  Aminophilin  250mg  iv  pelan  selama  10menit  atau  drip  dalam  100ccPZ.    
3.  KorAkosteroid  :  dipakai  pada  lini  ke-­‐2  karena  dianggap  kurang  
bermanfaat  pada  fase  akut.  Penggunaan  KS  bertujuan  mencegah  reaksi  
bifasik  atau  protracted  
§  MePl  prednisolone  125-­‐250  mg  (iv)  
§  Deksametason  20  mg  (iv)  
§  HidrokorPson  100-­‐500  mg  (iv)  

4.  AnAhistamin  H2,  misalnya  raniPdin  50  mg  intravena    

©  Annisa  Zahra  2021  

 Terapi  Anafilaksis  Refrakter  
1.  Intubasi,  venPlasi  mekanik    
2.  Vasopressor  intravena  (misalnya  dopamin  400  mg/D5  500cc  à  2-­‐20  μg/
kg/menit)  bila  pemberian  cairan  Pdak  memperbaiki  syok    
3.  Glucagon  (dosis  awal  1-­‐5  mg  iv  diikuP  infus  5-­‐15  μg/menit  diPtrasi  sesuai  
dengan  respon  tekanan  darah)  pada  penderita  yg  menggunakan  B-­‐
blocker  yang  mengalami  hipotensi  dan  bradikardi  dan  Pdak  respon  
dengan  epinefrin    
4.  Sulfas  atropin  (0,3-­‐0,5  mg  iv,  dapat  diulang  Pap  10  menit  sampai  dg  
maksimum  2  mg)  pada  penderita  yg  menggunakan  B-­‐blocker  dengan  
bradikardia  presisten    
5.  Ipratropum  pada  penderita  pemakai  B-­‐blocker  dengan  bronkospasme  
yang  resisten  terhadap  epinefrin  

©  Annisa  Zahra  2021  

 Gejala  Anafilaksis:    
Onset  akut  ?  
Ada  kegawatan  mengancam  nyawa  :  Airway,  Breathing,  CirculaPon  ?  
Ada  manifestasi  kulit/mukosa  ?    

Call  for  help    

Perbaki  ABC    
Posisi  pasien  terlentang  dan  Pnggikan  tungkai    
Atau  posisi  setengah  duduk  pd  pasien  dg  kesulitan  nafas    
HenPkan  pencetus  (misal:  obat,  transfusi  darah,  sengatan  lebah    
Jangan  rangsang  muntah  pd  anafilaksis  akibat  makanan    

Berikan  Adrenalin/Epinefrin  
Dewasa  :  0,5  mg  im  (solusio  1:1000)    
Ulangi  dosis  sePap  5  menit  (jika  diperlukan)    

Oksigenasi,  O2  masker  6-­‐8  lpm  atau  orofaringeal  mask  bila  ada  indikasi  
Jalur  intravena  kanula  diameter  besar  (14-­‐16  G).  Bila  ada  indikasi,  berikan  cairan  1-­‐2Liter  NaCl  0,9%  secara  cepat    
Bia  ada  indikasi,  RJP  kompresi  dada  konPnyu  (100-­‐120  pijatan/mt  dengan  kedalama  5-­‐6  cm)    
Monitor  TD,  nadi,  fungsi  jantung,  status  respirasi  dan  oksigenasi  secara  teratur  

©  Annisa  Zahra  2021  

dr.  Annisa  Zahra  Mufida,  Sp.PD  
Dokter  Spesialis  Penyakit  Dalam  

Email  :  dr.annisazahra@gmail.com  
IG  @annisazahra_sppd