LEMBAGA PENDIDIKAN TERPADU

SMK TERPADU TUREN

JL. SOEKARNO HATTA NO. 02 TELP. 0341-8223150 TUREN-MALANG 65175
SURAT PERNYATAAN SISWA
SMK TERPADU TUREN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :………………………………………………

2. Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………………
4. Agama :………………………………………………
5. Nomor Telepon :………………………………………………

Adalah putra/ putri dari :………………………………

Nama Ayah /Ibu :………………………………
Pekerjaan Wali :………………………………
Hubungan keluarga dengan wali :………………………………
Alamat Orang Tua Wali :………………………………
Nomor telepon :………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

1).Menerima sangsi dari sekolah berupa :

a. skorsing
Apabila :
1. Membolos lebih dari 2x
2. Pulang sebelum waktunya
3. Tidak mentaati peraturan yang ada di sekolah.
4. Tidak mengikuti pelajaran
5. Terlambat datang ke sekolah secara berturut-turut
6. Merokok dilingkungan sekolah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Orang Tua