Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang DENPASAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0226G0180721P000005

0226G0180721P000005
FKTP : DRG NI MADE WEDEARTINI(0226G018)
Kabupaten / Kota :
KAB. TABANAN(0226)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : BRSUD KAB.TABANAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WARSONO Umur : 58 Tahun : 25-Mar-1963

No. Kartu BPJS : 0002314036642 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


14 July 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Jul-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00


drg. NI MADE WEDEARTINI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Oct-2021

Anda mungkin juga menyukai