FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UPT Puskesmas Sekupang

Proses yang dianalisis Penerimaan Resep
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr ADI SUPRIJADI Tim FMEA
Anggota dr. M FADIL
YOFHI BACHTIAR
dr. DEDE ISMAIL
SLAMET. S
SRI JUANA
SYULASTRI
EMY SABARINA
Petugas pencatat (notulis) FERI OKTAVIA
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pasien meletakkan resep di keranjang resep

Petugas mengambil resep dari keranjang

Petugas memanggil pasien/keluarga serta mengucapkan

salam

Petugas membaca resep

Petugas mengkonfirmasi indentitas pasien, riwayat allergi

dan jika ketersediaan obat di apotik Puskesmas tidak ada

Konfirmasi ke UKP

Petugas mempersiapkan serta memberi label pada

wadah/kantong obat sesuai dengan intruksi penggunaan
resep

Petugas mempersiapkan serta memberi label pada

wadah/kantong obat sesuai dengan intruksi penggunaan
resep

Petugas memanggil pasien dan konfirmasi ulang identitas

data pasien termasuk no. HP yang bisa dihubungi.

1
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Pasien meletekkan resep di keranjang resep

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakuka D RPN

Proses Modes (Severty) (Occurrence) n (Detectability) (Risk
Priority
Number)

VII. Tetapka
n

threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahap Failu Akib S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilak D RP Kegiatan yang Penanggungja Wakt

an re at bab ukan N direkomendasi wab u
Proses Mod kan
es
 IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP

n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: