LARETE, 09 JULI 2021

KEPADA

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI YTH. BUPATI KOLAKA TIMUR

SELEKSI TES KOMPETENSI DASAR DI-
CALON PEGAWAI SIPIL DAERAH TIRAWUTA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : LILI PUSPITA MARTA
TTL : LARETE, 9 SEPTEMBER 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR :D3 KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
ALAMAT : .DESA LARETE, KEC.POLEANG TENGGARA KAB.BOMBANA KODE POS : 93771
NO HP : 082343705010

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA IBU KIRANYA DAPAT

DITERIMA UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TES KOMPETENSI DASAR CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DAERAH LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR. SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN IBU, BERSAMA INI SAYA SERTAKAN KELENGKAPAN BERKAS
SEBAGAI BERIKUT :

1. ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;

2. FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISIR;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP / NEM DILEGALISIR;
4. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN ATAU JURUSAN;
5. PRINT OUT FORLAP DIKTI;
6. FOTOCOPY KTP ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN
KTP
ELEKTRONIK YANG TELAH DILEGALISIR;
7. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM DAN UKURAN 4 X 6 CM MASING-MASING
SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR;
8. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;
9. SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK MUTASI SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10 TAHUN;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA IBU, ATAS PERKENAANNYA

SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,
(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LILI PUSPITA MARTA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LARETE, 09 SEPTEMBER 1990
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LARETE KEC.POLEANG TENGGARA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D3 KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

LARETE, 09 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI
RP. 10000,-
(……….......……………………..)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LILI PUSPITA MARTA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LARETE, 09 SEPTEMBER 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D3 KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
ALAMAT : DESA LARETE, KEC.POLEANG TENGGARA KAB.BOMBANA

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA TIDAK

AKAN MENGAJUKAN MUTASI/PINDAH TUGAS KELUAR DARI PEMERINTAH
KABUPATEN KOLAKA TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN DENGAN
ALASAN APAPUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS TAHUN
20.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
TANPA ADA PAKSAAN DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL PEMERINTAH DAN MEMPERTANGGUNGJAWABKAN SECARA
PERDATA/PIDANA DI PENGADILAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA
SAYA INGKAR ATAU ADA KETIDAKBENARAN TERHADAP SURAT
PERNYATAAN INI.

LARETE, 09 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI
RP. 10000,-

(……….......……………………..)
 SURAT PERNYATAAN

KOP
SKPD
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Benar telah bertugas pada Dinas ……………………………… terhitung sejak

………………… sampai dengan sekarang, dengan jabatan/tugas pokok
…………………………
Selama bertugas pada Dinas …………………………, yang bersangkutan telah
menunjukan dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap tugas yang diberikan serta
tidak melakukan hal-hal yang merugikan Negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian

hari ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Timur.

Kolaka Timur,
Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Kepala SKPD…..

materai
10.000
BUPATI KOLAKA TIMUR