Anda di halaman 1dari 47

LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Dian Puteri Pratami

NIM : 030.06.068

Judul Presentasi Kasus : KARSINOMA TIROID

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk


menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatmawati periode 3
januari 20011 – 12maret 2011, pada :
Hari................................tanggal........................................................

Jakarta, februari 2011

( Dr. Enos H. Siburian, Sp.B(K)ONK )

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, berkat rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah Kepaniteraan Klinik
Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati Jakarta, dengan judul karsinoma Tiroid tepat
pada waktunya.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada


dr. Enos Siburian, SpB(K)Onk atas bimbingannya, serta kepada seluruh staf
pengajar bedah yang telah bersedia memberikan kesempatan dan waktunya
sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

Penulis sadar dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan sarannya agar makalah ini
dapat menjadi lebih baik.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang membacanya

Jakarta, februari 2011

Penyusun

2
DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................1

KATA PENGANTAR.............................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................4

BAB II ILUSTRASI KASUS..............................................................................6

BAB III TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………28

3
BAB I

PENDAHULUAN

Setiap tahunnya, sekurang-kurangnya ada 37000 kasus baru dari


karsinoma tiroid di Amerika serikat, menurut National Cancer Institute.
Perempuan lebih beresiko untuk terkena kanker ini dengan rasio 3:1. Kanker
dapat terjadi pada umur berapapun walaupun umumnya pada usia 30an, dan akan
semakin parah gejalanya pada pasien usia tua. Umumnya, pasien dengan nodul
tiroid tidak menimbulkan gejala klinis, yang perlu di ingat adalah 99% nodul
tiroid adalah bukan kanker. Tetapi ketika seseorang telah terkena karsinoma tiroid
perlu dicurigai berawal dari nodul tiroidnya.( anonimous, 2010. Thyroid cancer.
[accessed 20th January 2011] Available from :
http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer . 2010)
Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya
berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai
sarkoma. Kesulitan terbesar dalam menangani nodul tiroid adalah dalam
memastikan ada tidaknya karsinoma di dalamnya. Ada yang telah mengumpulkan
data sampel tiroid dari hasil otopsi 1116 kasus dari Jepang, Kanada, Polandia,
Kolombia dan Hawaii, ditemukan adanya kanker tersembunyi pada 5,6-28,4%
kasus, yang tertinggi di Jepang. (emedicine.2010 A review of thyroid cancer.
[accessed 20th January 2011] Available from : http://www.emedicine.com)
Karsinoma tiroid berasal dari sel kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid terjadi
ketika sel–sel tiroid mengalami mutasi yang menyebabkan peningkatan
pembelahan dan pertumbuhan secara abnormal disertai penurunan kemampuan
untuk apoptosis. Peningkatan sel tiroid yang abnormal ini membentuk tumor. Sel
abnormal kelenjar tiroid ini dapat menyerbu jaringan sekitarnya serta dapat
menyebar ke tubuh lain di luar daerah leher. Penyebab karsinoma tiroid tidak
diketahui secara pasti. Pada stadium awal, karsinoma tiroid tidak menimbulkan
gejala dan tanda pada penderita. Bila karsinoma tiroid berkembang maka akan
menyebabkan benjolan yang dapat dirasakan pada kulit leher, perubahan suara

4
yang menjadi lebih serak, sulit menelan, pembesaran kelenjar getah bening di
daerah leher, serta rasa sakit pada kerongkongan dan leher. (Mayoclinic,2010.
Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available from:
<http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492).

5
BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. Emiliana purba.

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 00684305

Alamat : komplek BPRB jln. Abdul gani no.7

Agama : kristen

Suku : batak

Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. Anamnesis

Pada tanggal 11 januari 2011 pukul 13.30 WIB dilakukan auto anamnesis di
gedung teratai , ruang 601 ,RSUP Fatmawati. Pasien masuk ke Griya Husada
RSUP Fatmawati tanggal 23 desember 2010.

Keluhan Utama
sesak nafas 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

6
Os mengeluh sesak nafas yang semakin berat sejak 2 hari yang lalu, sesak
nafas terus –menerus yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas.sejak 5 bulan SMRS
pasien sedang di terapi obat anti tuberculosis , di minum teratur , sehingga pasien
menakutkan obat yang di minum tidak bereaksi maksimal.
Selain itu, pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher kiri kanannya.
Benjolan di leher kiri muncul sekitar 10 tahun yang lalu, awalnya sebesar kacang
tanah, seiring berjalannya waktu benjolan tersebut semakin membesar hingga
kira-kira sebesar bola bekel. 5 tahun yang lalu, muncul benjolan di leher depan
sebelah kanan , berbeda dengan benjolan di sebelah kiri yang ukurannya
cenderung menetap, benjolan ini lebih cepat membesar dari sebesar kacang tanah
hingga sebesar bola golf. Benjolan ini tidak menimbulkan gangguan menelan,
bernafas serta perubahan suara. Gejala-gejala seperti sering cemas, sulit tidur,
mudah berkeringat, berdebar-debar, diare, tremor halus di tangan, penurunan berat
badan walaupun nafsu makan meningkat dan gangguan pola menstruasi disangkal
oleh pasien. Tidak pernah ada perubahan warna kulit , keluar cairan, ataupun rasa
nyeri dari benjolan tersebut.
Sejak setahun sebelum masuk rumah sakit, pasien menyadari kelenjar
getah bening lehernya membesar, menurut anak pasien hal ini disebabkan karena
benjolan di lehernya.
6 bulan belakangan pasien mulai merasa sering lemas dan pucat , tidak
begitu nafsu makan sehingga baju-bajunya terasa lebih longgar. Selain itu, sering
dikeluhkan rasa pegal di bagian bahunya, ngilu – ngilu di kepala juga cukup
mengganggu.

Riwayat penyakit dahulu


Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan TB paru yang sedang
dalam pengobatan sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tidak pernah
menjalani pengobatan radiasi di daerah leher ataupun dada.

Riwayat Penyakit Keluarga

7
Pasien bersaudara kandung 8 orang, 3 di antaranya menderita benjolan di
leher, dan semuanya sudah menjalani tindakan operatif.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup.

Pernafasam : 22 x/menit, teratur

Suhu : 37,0°C

Status Generalis

Kepala : Normocephali,beberapa bagian di os calvaria terasa lebih


lunak dibandingkan daerah lainnya.Rambut warna putih
disertai beberapa rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.

Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,


refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -,


sekret -/-.

Telinga :Normotia, membran timpani intak, nyeri tarik -/-.

8
Mulut :Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),
sariawan(-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah :Normoglossia, warna merah muda, lidaH kotor (-).

Gigi geligi :Baik

Uvula :Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

Leher : Lihat status lokalis

Thorax
Paru
Inspeksi :Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada
(-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi :Gerak napas ,vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi +/+, wheezing-/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

9
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien.

Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen, shifting dullness(-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Status Lokalis Regio colli anterior

1. Inspeksi : Tampak benjolan bulat di regio coli anterior dextra dan


sinistra. Warna sama dengan kulit sekitarnya. Kulit tidak
meradang. Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus

10
2. Palpasi : Teraba massa di regio colli anterior sinistra dengan
ukuran ± 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi
kenyal, permukaan licin, tidak mobile, melekat pada
dasar jaringan sekitar, panas (-), nyeri tekan (-). Teraba
massa di regio colli anterior dextra dengan ukuran ±5x3
cm , bentuk agak lonjong, batas tegas, konsistensi kenyal,
permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar
jaringan sekitar, panas (-), nyeri tekan (-). teraba
pembesaran kelenjar getah bening anterior cervical
bilateral. Benjolan ikut bergerak saat menelan.

3. Auskultasi : Bruit (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Sebelum operasi (23 januari 2011)

Darah: Hb: 10,9 g/dl

11
Ht : 35%

Leukosit : 10000/ uL

Trombosit : 438000/uL

Eritrosit : 4,63jt /ul

VER : 82,4 fl

HER : 23,4 pg

KHER : 28,4 g/dL

Ureum : 39 mg/dL

Creatinin : 0,6 mg/dL

GDP : 155 mg/dL

FT4 : 0,84 (0,89-1,76)

TSH : 0,815 (0,350 – 5500)

Setelah operasi (28/1/2011)

Darah: VER : 79,9 fl

Hb : 9,7 g/dl

Ht : 30 % HER : 25,5 pg

Leukosit : 14600 / uL KHER : 31,9 g/dl

Trombosit : 397.000/uL Ureum : 32 mg/dL

Eritrosit : 3,79 jt /uL Creatinin : 0,6 mg/dL

12
GDP : 155 mg/dl

13
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pencitraan:

1. USG tiroid (6 januari 2011)


• Tiroid kiri : membesar ukuran ±3,3x3,1x4,2cm , lobulated, terdapat
kalsifikasi halus
• Tiroid kanan : membesar ukuran ± 5,4x4,8x3,4 cm , echostruktur
inhomogen dan multinodosa, kalsifikasi kasar
• Trachea tengah : nodul hipo anechoic dijugular kiri ukuran 1,3x0,9
dan nodul hipoechoic oval di juguler kanan 2,5x1,6 cm.
• Kesan : a. massa tiroid multinododsa pada kedua tiroid, kalsifikasi
kasar pada tiroid kanan suspek maligna.
b. limfadenopati colli bilateral ec metastasis

2. CT scan thorax ( 30 desember 2011)

• Kesan : kp duplex lama dengan massa dan atelektasis segmen 10


kiri dengan multiple nodule (metastasis). Pembesaran multiple
KGB intratorakal. Destruksi scapula kanan inferior dan klavicula
kiri distal costae 6 , metastasis.

42
3. Rontgen cranium ( 6 januari 2011)
• Lesi litik multiple berbagai ukuran dengan tepi tegas.jaringan lunak
disekitar dalam batas normal.

Patologi Anatomi

1. VC.
Makroskopis : jaringan bentuk tidak teratur, merah kecoklatan, kenyal
6x4x2,5 cm.

Mikroskopis: kenyal kecoklatan, sebagian rapuh.

Kesan : Karsinoma Tiroid

VII. DIAGNOSIS

Karsinoma tiroid type papiler T3N1bM1


VI. DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma tiroid type papiler T3N1bM1

Struma Nodosa Non Toxic

42
VIII. PENATALAKSANAAN

Tiroidektomi total dan diseksi leher radikal

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : ad malam

Ad sanasionam : dubia ad malam

X. ANALISA KASUS

1. Pada kasus ini pasien di diagnosa sebagai penderita Karsinoma tiroid,


dengan dasar:
• Berdasarkan literature, kecurigaan ke arah karsinoma tiroid dapat di
temukan dari anamnesis yaitu seperti timbulnya benjolan yang tumbuhnya
lebih cepat, ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan
menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, nyeri pada
tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan
infiltrasi dari tumor tersebut, adanya pembesaran kelenjar getah bening
disekitar benjolan, adanya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala,
adanya tanda-tanda klasik keganasan seperti penurunan berat badan dan
malaise, ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang
lengkap seperti umur, kelamin, ras, tempat tinggal harus ditanyakan
karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid . (Orlo H, clark .
2006). Pada pasien anamnesa dikeluhkan adanya benjolan di leher kiri
kanannya. Benjolan di leher kiri muncul sekitar 10 tahun yang lalu,
awalnya sebesar kacang tanah, semakin membesar hingga kira-kira
sebesar bola bekel. 5 tahun yang lalu, muncul benjolan di leher depan
sebelah kanan ,yang tumbuh lebih cepat. Setahun sebelum masuk rumah
sakit kelenjar getah bening lehernya membesar, 6 bulan belakangan pasien

42
mulai merasa sering lemas dan pucat , tidak nafsu makan sehingga baju-
bajunya terasa lebih longgar. Rasa pegal di bagian bahunya, ngilu – ngilu
di kepala juga cukup mengganggu. Meskipun demikian pada pasien tidak
ada riwayat radiasi di daerah leher, belum ada perubahan suara, gangguan
menelan ataupun sesak nafas akibat tertekannya trakea. Gejala penekanan
di hidung dan telingan juga belum di keluhkan.
• Faktor resiko untuk karsinoma tiroid adalah usia <20 tahun dan >50
tahun, jenis kelamin laki-laki, kecepatan tumbuh tumor, paparan oleh
radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir, pengobatan
radiasi pada kepala dan leher saat usia muda, riwayat goiter dan riwayat
keturunan penderita tumor pada keluarga, defisiensi yodium membuat
resiko lebih besar. (Mayoclinic.2010.ThyroidCancer.[accessed 25th
january 2011] Available
from<http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492). Pada
pasien faktor resiko yang didapat usia > 50 tahun, 2 dari saudaranya yang
juga memiliki riwayat benjolan di leher, serta benjolan di leher kiri yang
tumbuh lebih cepat.
• Pada pemeriksaan fisik, hasil yang mungkin didapat antara lain Inspeksi
adanya benjolan di leher depan atau lateral, penderita terlihat sesak
waspada adanya penekanan pada trakea. Palpasi benjolan berasal dari
tiroid atau bukan,jika dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke
atas, biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm
dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya, raba
ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap, cari juga ada
tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta
tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak. (endokrin web.
2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january 24]
.available form http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-
cancer/thyroid-cancer)
Tidak semua pemeriksaan fisik ditemukan pada pasien sesuai dengan
literartur, didapatkan hasil : Teraba massa di regio colli anterior sinistra

42
dengan ukuran ± 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal,
permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar jaringan sekitar. Teraba
massa di regio colli anterior dextra dengan ukuran ±5x3 cm , bentuk agak
lonjong, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobile,
melekat pada dasar jaringan sekitar. Benjolan ikut bergerak saat pasien
menelan. Teraba pembesaran kelenjar getah bening anterior cervical
bilateral. Beberapa bagian di kepala teraba lebih lunak, dari hasil
pemeriksaan CT scan menunjukan multiple mieloma yang mungkin
merupakan metastasis dari kanker tiroidnya. Klinis benjolan serta gejala-
gejalanya mirip dengan struma nodosa non toxic, oleh karena itu di
lakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.
• Pemeriksaan penunjang FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah
pemeriksaan yang paling penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid.
Pemeriksaan laboratorium kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah
refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Pencitraan seperti Sintigrafi
Tiroid cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar
tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi (nodul
dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule).
Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun
karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas.
USG tiroid dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul tiroid, dan
yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya
padat, soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan
karsinoma tipe folikular. X-ray, CT-Scan dan MRI digunakan untuk
mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai massa yang terdapat
pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya metastase ke
kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti paru
dan tulang.( Sjamsuhidajat R, de Jong W, 2005). Pada pasien tidak
dilakukan FNAB, karena curiga ke arah ganas maka pengambilan sample
untuk diagnose histopatologi didapat dari VC saat subtotal tiroidektomi.
Hasil mikroskopis maupun makroskopis menunjukan karsinoma tiroid,

42
tetapi tidak di paparkan jenis karsinomanya. Pada USG tiroid didapatkan
massa tiroid multinodosa pada kedua tiroid, kalsifikasi kasar pada tiroid
kanan suspek maligna dan limfadenopati colli bilateral ec metastasis. CT
scan thorax terlihat pembesaran multiple KGB intratorakal. Destruksi
scapula kanan inferior dan klavicula kiri distal costae 6 , metastasis.
Rontgen cranium kesan multiple myeloma. Sebagian besar menunjukan
malignansi dan metastasis. Dari metastasis ke kelenjar getah bening baik
leher maupun intratorakal dapat ditarik kesimpulan karsinoma tiroid ini
adalah type folikuler.
• Diagnosis Karsinoma tiroid type papiler T3N1bM1. Karsinoma papiler
adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%. Wanita yang
berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Tumor
ini bermetastasis secara limfogen, jarang secara hematogen tetapi pada
10% kasus terdapat pula metastasis jauh. Terdapat pembesaran kelenjar
getah bening di leher bagian lateral yaitu grup juguler, tumor primernya
justru tidak menimbulkan keluhan. T3 tumor sebesar <4cm, N1b
pembesaran kelenjar getah bening kontralateral, garis tengah, bilateral atau
mediastinum, M1 ada metastasis jauh. ( Sjamsuhidajat R, de Jong W,
2005). Pada pasien, pembesaran KGB sangat menonjol,bilateral di kanan
dan kiri leher bahkan dari hasil CT scan thorax tampak pembesaran KGB
intra torakal. Metastasis jauhnya terlihat dari rontgen cranium yang sudah
menunjukan adanya multiple myeloma serta destruksi Os clavicula.
• Diagnosis banding yaitu karsinoma tiroid type folikuler dan SNNT.
Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.
Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di
daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).
Adenokarsinoma folikuler meliputi 25% keganasan tiroid dan didapat pada
wanita paruh baya, kadang ditemukan metastasis jauh hematogen ke tulang
tengkorak atau humerus. (emedicine.2010 A review of thyroid cancer.
[accessed 20th January 2011] Available from : http://www.emedicine.com).
SNNT dapat dijadikan diagnosis banding karena pada palpasi didapat

42
benjolan berupa uninodosa dan tanpa adanya gejala tirotoksikosis. Factor
resiko Adenokarsinoma folikuler juga terlihat pada pasien.
• Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka
dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC).
Jika hasil yang didapat karsinoma papilare dibedakan atas resiko tinggi
dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Bila resiko
rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan observasi.
(Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all, 2003). Saat operasi tiroidektomi
total dapat disertai RND (radical neck dissection) . Diseksi leher radikal ,
adalah tindakan bedah, berupa pengangkatan seluruh KGB leher beserta
muskulus sternokleidomastoid, vena yugularis interna serta nervus sepinal
asseroris pada satu sisi dengan batas kranial mandibula, batas kaudal
klavikula, batas lateral muskulus trapezeus dan batas medial garis tengah
leher. Di lakukan RND jika kanker telah metastasis ke kelenjar getah
bening.( Medina JE, Honcle JR, 2007 ).
Hal ini juga dilakukan pada pasien dimana pada pasien awalnya di lakukan
subtotal tiroidektomi kemudian di VC , hasil yang didapatkan ganas lalu di
lanjutkan dengan melakukan tiroidektomi total dengan RND.
2. Prognosis pasien ad malam karena sudah terjadi metastasis ke organ lain
seperti paru – paru, serta multiple myeloma.

LAPORAN OPERASI
Operasi tanggal 24 januari 2010. Operator : dr. Enos Siburian SpB(K)Onk
Diagnosis sebelum operasi : suspek karsinoma tiroid
Diagnosis setelah operasi : karsinoma tiroid
Macam operasi : Total tiroidektomi + RND
• Posisi pasien berbaring terlentang dalam GA kepala ekstensi
• Asepsis dan antisepsis daerah operasi
• Insisi leher ± 15cm dari platisma
• BMT flap

42
• MRM kiri dan kanan, dipisahkan dari fasia colli anterior dan
superior dipotong.
• Teliti N.reccurent laringeuss sinistra dan dextra.
• Dilakukan subtotal tiroidektomi  VC
• VC ganas  total tiroidektomi + RND
• Tracheotomi( setelah ETT dilepas)
• Luka operasi di jahit, perdarahan di rawat.
• Operasi selesai

42
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh
darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis,
dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.
Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar
tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis,
vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung
tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum
masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam
ruang antara fasia media dan prevertebralis.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis
superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua
arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala
dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena
terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea
media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf
yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan
cabang dari nervus laringeus superior. ( Sjamsuhidajat, R.and de Jong, W. 2005)

42
III.2Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang
kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium
nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid.
Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas
yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini

42
kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4
kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar
yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat
oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau
prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon
stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan
terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus
anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat
penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan
akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang
berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium
terhadap tulang.
Proses pembentukan hormon tiroid adalah: (Silbernagl. & Stefan. 2007)
a. Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini
dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam darah;
b. Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein besar
yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;
c. Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh
enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase.
d. Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan
menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat
terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin benzena
lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim iodinase agar
lebih cepat.
e. Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi
(jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua
unsur I menjadi diiodotirosin)
Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi).
Jika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi
triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi tetraiodotironin atau
yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk

42
diedarkan dalam darah harus dibungkus oleh senyawa lain, dalam hal ini
tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat plasma. Ikatan
protein pengikat plasma dengan hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi
tiroksin lama keluar dari protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas
karena ikatannya lebih lemah. (Guyton, Arthur, C. & John, E. 1997)

42
BAB IV
KARSINOMA TIROID
IV.I. Definisi

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid


dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk
papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari
sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma
berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik
dapat terjadi terutama pada usia lanjut. (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W.
2005).

IV.II.Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering.
Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1.
Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya
adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%);
kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).
Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia
kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada
usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua
(50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia,
yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka
prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan
jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker
endokrin .( Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES
Medical/ Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid
Carcinoma.[accessed 26th January 2011] Available at:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf )

IV.III.Etiologi

42
Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang
meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah:
(Mayoclinic. 2010.ThyroidCancer.[ accessed 25th january 2011] Available from:
<http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492).

a. Usia<20 tahun dan >50 tahun.


b. Jenis kelamin laki-laki.
c. Kecepatan tumbuh tumor.
d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir,
pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.
e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non
karsinoma kelenjar tiroid.
f. Riwayat keturunan penderita tumor.
g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar

III.IV. Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization


( Lukito P, Manopo A, Azamris et al, 2003)

Tumor epitel maligna:

 Karsinoma papilare

 Karsinoma folikulare

 Campuran karsinoma (undifferented)

 Karsinoma sel squamosa

 Karsinoma tiroid medulare

Tumor non – epitel maligna:

 Fibrosarcoma

42
 Lain-lain

Tumor maligna lainnya:

 Sarkoma

 Limfoma maligna

 Teratoma maligna

Tumor sekunder
Karsinoma tiroid atas 4 type berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu
(Gardner, David G, Dolores. 2007) :

 Ka
rsinoma papilare

Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma


tiroid, sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma
tiroid dapat terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan
jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%).
Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai
prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel
adenokarsinoma papiler mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH

 Ka
rsinoma folikulare

Adenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi


pada usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25%
keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan
jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma

42
tiroid dan sekitar 15% dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif
(ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada
pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50
tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat
menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain
organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung
kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar
radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang
membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan
apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk
tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.

 Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler.


Karsinoma sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah
bening

 Karsinoma medulare

Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang
memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan.
Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga
ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya
disertai gangguan endokrin lainnya.

 Adenokarsinoma Anaplastik

Adenokarsinoma anaplastik biasanya terjadi pada usia 60 tahun atau lebih,


sangat jarang terjadi, sangat agresif dan sulit untuk diterapi. Jarang ditemukan
dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat
ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian
tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat.

42
Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak
karena infiltrasi n.rekuren. Dispnea dengan stridor inspirasi karena adanya
infiltrasi ke dalam lumen trakea.

IV.V. Klasifikasi Klinis TNM Karsinoma Tiroid:

(Sjamsuhidajat R, de Jong W, 2005).

III.IV.II.I. T (Tumor Primer)

T0 tidak terbukti ada tumor

Tx tumor tidak dapat dinilai

T1 <1cm

T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan


ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal
ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi


ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus,
n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid
(intra tiroid)

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh


mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi
keluar kapsul (ekstra tiroid)

III.IV.II.II. N (Kelenjar Getah Bening)

Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 pembesaran (dapat dipalpasi)

42
N1a hanya ipsilateral

N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

III.IV.II.III. M (Metastasis Jauh)

Mx metastasi tidak dapat dinilai

M0 tidak terdapat metastasis jauh


M1 terdapat metastasis jauh

IV.VI PROSEDUR DIAGNOSTIK


Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

A. ANAMNESA
Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang
berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga
harus menanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut
kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis
pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang.
Hal yang dapat ditanyakan :
• Kapan mulai timbulnya benjolan pertama
kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara perkembangan
percepatan tumbuhnya.

42
• Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher
seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara nyeri pada
tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan
infiltrasi dari tumor tersebut.
• Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher
atau kepala.
• Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga.
• Identitasnya yang lengkap seperti umur,
kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan
insidensi karsinoma tiroid . (Orlo H, clark . 2006)

B. PEMERIKSAAN FISIK
Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan
darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare. (endokrin web.
2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january 24] .available form
http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer)

1. Inspeksi
• Adanya benjolan di leher depan atau lateral
• Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada
trakea.

2. Palpasi
• Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah
benjolan itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada
waktu menelan akan ikut ke atas.
• Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari

42
jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu
karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya.
• Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita
bisa curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher
tes. Kita bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya
dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor :
penekanan pada trakea (+).
• Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara
lengkap.
• Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang
belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati,
ginjal, dan otak

C. Pemeriksaan Penunjang

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling


penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah
dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi.

Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul


dengan lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih
dahulu yang kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan
jarum juga harus dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak
rusak.

Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses


pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang
berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen. (Sharma, Pramod K. 2010. FNAB

42
on Thyroid Cancer. [accessed on 24th january ]. Available
from:<http://www.emedicine.medscape.com/articles/851966-overview).

Laboratorium

Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi


tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam plasma.
Kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar
tiroid. Penentuan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk interpretasi kadar T4
dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah
pada kehamilan atau pada pengobatan dengan estrogen. (Iyad A, Manoppo E &
Manuaba W, 2005).

Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali


adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin
dalam darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler.
Kadar TSH di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme
karena kadar ini meningkat sebelum kadar T4 turun.

Pencitraan

• Sintigrafi Tiroid
Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131)
dapat menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan
up take terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan
apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot
nodule), hipofungsi (nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat =
warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin
meskipun karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul
panas. “:Sintigrafi Tiroid dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid
serta distribusi dalam kelenjar. (Lyerly, K. 2010).

• USG

42
Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul
tiroid, dan yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya
padat, soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan karsinoma
tipe folikular, karsinoma medular dan karsinoma tidak berdiferensiasi.
Permeriksaan USG ini terbatas dalam menilai kemungkinan keganasan dan hanya
dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah sentimeter. (Iyad
A, Manoppo E & Manuaba W, 2005).

• X-ray CT-Scan dan MRI


Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai
massa yang terdapat pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya
metastase ke kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti
paru dan tulang. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba, W. 2005).

IV.VII . Diagnosis

Adenokarsinoma Papiler

Gambar Adenokarsinoma Papiler

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar


80%. Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada
pria. Kasus yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan
dengan sindrom Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi
terutama saat masa anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid
papiler. Tumor biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun.

42
Bagaimanapun, angka kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan
dengan tiroiditis Hashimoto. Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh
lambat karena T4 dan produksi sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif
terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel tersebut memproduksi tiroglobulin
yang memberi respon pada stimulasi TSH.

Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada


penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke
arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya.
Pertumbuhan ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan
yang ekstrem bisa juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa
juga menyebabkan pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia.
(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice
Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf )

Adenokarsinoma Folikuler

Gambar Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10%


dari kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah.
Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan
dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma

42
papiler, sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler,
karsinoma folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif,
pada pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma
papiler, pada karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih
banyak bermetastase ke paru dan tulang.
(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice
Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january]. Available from:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf )

Gambar Karsinoma Sel Hurtle

Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga
terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal
sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang
muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejala
klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien
dengan kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor
intratiroid ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien,
secara klinis tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali

42
jika menggunakan pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan
intervensi sebelum operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid.
(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice
Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf )

Adenokarsinoma Meduler

Gambar Adenokarsinoma Meduler

Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan


yang mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di
tiroid. Sel C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar
75% adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya
berhubungan dengan faktor familial.

Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan
adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN (multiple endocrine neoplasia).

42
MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma, dan
hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma
mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma, dan marfanoid habitus) .
(Lyerly K. 2010)

Adenokarsinoma Anaplastik

Gambar Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi
di tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat
keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid

42
yang lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita
dibanding pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7. Karsinoma ini
muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin membesar.
Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang biasa
menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak. .
(Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice
Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf

IV. VIII. DIAGNOSA BANDING

emedicine.2010 A review of thyroid cancer. [accessed 20th January 2011]


Available from : http://www.emedicine.com)

1. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran


kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas
berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-
kadang exophtalmus, dan lain-lain.
2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.
Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di
daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).
3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan.
Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala
penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.
4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun.
Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid
unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan
sekitarnya.
5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun.
Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan
hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi
hipertiroid.

42
6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar
kalsium dan fosfor.
7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar
kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.
8. Metastasis tumor.
9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10. Limfoma maligna.

IV.XI. PENATALAKSANAAN
Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-
tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah
tiroid nodul tersebut suspect benigna atau suspest maligna. Bila pasien tersebut
suspest maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka
dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok
paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
kemoterapi. .
(Lukito P, Manoppo A, azamris et all. 2003)

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka
dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan
ada 5 kemungkinan hsil yang didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi


isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.
2. Karsinoma papilare. Dibedakan
atas resiko tinggi dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total.
Bila resiko rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
3. Karsinoma folikulare. Dilakukan
tindakan tiroidektomi total.

42
4. Karsinoma medulare. Dilakukan
tindakan tiroidektomi total.
5. Karsinoma anaplastik. Bila
memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan denagn
radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bila nodul tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan
BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan :
1. Hasil BAJAH suspect maliga, dilakukan tindakan
isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.
2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi
TSH dengan tablet hormon tiroid (thyrax) selam 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah berat
sebaiknya dilakukan tindakan istmolobektomi dengan VC.

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya adalah penatalaksanaan


kanker tiroid dengan metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah yang
dihadapi operable atau inoperable.
• Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan
radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.
• Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi KGB
terhadap jaringan sekitar.
• Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan
functional RND. (Lukito P, Manoppo A, azamris et all. 2003)
2. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh. Dibedakan terlebih
dulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. (Lukito P,
Manoppo A, azamris et all. 2003)
• Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan adriamisin

42
• Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna dengan I-
131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)
dilanjutkan dengan terapi supresi/substitusi.
• Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada
jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap Iodium
radioaktif.
• Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin.
• Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi luas

Komplikasi Pembedahan
(Iyad A. Manoppo E. & Manuaba, W.2005).

Saat Kejadian Penyulit

Langsung sewaktu - Perdarahan


pembedahan
- Cedera n.rekurens uni- atau bilateral

42
(serak dan sulit bernafas)

- Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf


di leher

- Kolaps trakea karena malasia trakea

- Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid


(penurunan kadar kalsium dalam darah)

- Terpotongnya duktus torasikus di leer


kanan.

Segera pascabedah - Perdarahan di leher

- Perdarahan di mediastinum

- Udem laring

- Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi


dan sandaran oleh kelenjar tiroid )

- Krisis tiroid/tirotoksikosis

Beberapa jam sampai - Hematom


beberapa hari pasca bedah
- Infeksi luka

- Udem laring

- Paralisis n. Rekurens

- Cedera n. Laringeus superior menjadi


nyata

- Hipokalsemia

Lama pascabedah - Hipotiroid

42
- Hipoparatiroid / hipokalsemia

- Paralisis n. Rekurens

- Cedera n. Laringeus superior

- Nekrosis kulit

- Kebocoran duktus torasikus

IV.XII. Prognosis

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada


umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan
survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan
jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular
survival rate 20 tahunnya 83%).(anonymous.2008. American Thyroid Association
Survival rate of Thyroid cancer. [accessed on 30th january]. Available at:
http://www.thyroid.org)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous, 2010. Thyroid cancer. [accessed 20th January 2011] Available


from: http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer
. 2010

2. Anonymous.2008.American Thyroid Association Survival rate of Thyroid


cancer. [accessed on 30th january]. Available at: http://www.thyroid.org

3. Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice


Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available
from: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf

4. Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES Medical/


Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma.

42
[accessed 26th January 2011] Available at:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf

5. emedicine.2010 A review of thyroid cancer. [accessed 20th January 2011]


Available from : http://www.emedicine.com)

6. endokrin web. 2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january


24].availablefrom:http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-
cancer/thyroid-cancer

7. Gardner,David G, Dolores. (2007) Basic and Clinical Endocrinology. 8th.


United States of America: Lange Medical Books.p :270-278.

8. Guyton, Arthur C, John E. (2005) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9thedition.


Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC.p: 1188.

9. Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all.(2003) Protocol 3 penatalaksanaan


tumor kanker tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia. p:
17-30.

10. Lyerly K. et all. (2007) Sabiston Essentials of Surgery. 17th edition.


Philadelphia : Saunders. p: 212-222.

11. McPhee S, Papadakis M. (2009). Endocrine dissorders . dalam : Current


medical diagnosis and treatment. United states of America : Lange
McGrawHill. p:995-1000

12. Mayoclinic ,2010. Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available
from: http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492

13. Medina JE, Honcle JR.(2007). Surgical management of cervical lymph nodes
in head and neck cancer, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins .
.p.203-205

42
14. Orlo H, Clark, Gerrard M, et all. (2006) Current Surgical Diagnosis &
Treatment. 12th edition. United States of America: Lange Medical Book. p:
276-285.

15. Sharma, Pramod K.2010. FNAB on Thyroid Cancer. [accessed on 24th


january]. Available
from:<http://www.emedicine.medscape.com/articles/851966-overview

16. Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2005). Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar


Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. p: 683-695

42