PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Nama Mahasiswa : A’ANG FAJAR RIZKI
NIM : 0119056B
Ruangan : POLI RAWAT JALAN No. Reg. : 12.84.35
Pengkajian diambil : Tanggal 27/10/2021 Jam : 09.00 WIB
I. IDENTITAS

Nama Pasien : NY “K”………………………………….Tgl. MRS :27/10/2021

Umur : 49 Tahun………………………………Diagnosa Medis : Dyspepsia
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : IslaM
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : PANDANAN RT 01/06 SUGIO

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :
Nyeri
2. Riwayat keperawatan sekarang :
Klien mengatakan nyeri perut sebelah tenggah atas sejak 1 minggu yll, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri berkurang jika diminumi obat dan bertambah saat telat makan dan tidak minum
obat, nyeri dirasa menggangu aktivitas sehari hari
3. Riwayat keperawatan yang lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di klinik dengan keluhan yang sama
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti hipertesi dan diabetes

III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan

Pasien menyadari kalau dirinya menderita dyspepsia dan pengetahuannya pasien tentang penyakit
tersebut cukup baik, hal tersebut didukung dengan pernyataan pasien bahwa pasien mengetahui makanan
yang tidak boleh dikonsumsi oleh penderita dyspepsia dan selama menderita dyspepsia pasien sudah
sering berobat atau periksa ke puskesmas atau klinik setempat.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
pasien biasa makan 2-3 kali sehari dengan waktu menurut selera pasien. Komposisi makanan
yang dikonsumsinya : nasi, lauk, sayur. Pasien mengetahui pantangan makanan dari
dyspepsia, tetapi masih sering mengkonsumsi makanan pedas. Pasien habis satu piring makan
(porsi sedang) pasien minum 5-6 gelas per hari, air
3. Pola Eliminasi
Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari pada malam hari kadang-kadang pasien terbangun
untuk BAK.
4. Pola aktivitas-latihan
Pasien tidak pernah melakukan olah raga, pasien tidak mengalami keterbatasan dalam
beraktivitas pasien biasa mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengisi waktu yang
senggang pasien nonton TV dan pergi mengikuti pengajian dan kadang-kadang berkunjung
kerumah saudaranya/tetangganya yang rumahnya tidak jauh dari rumah pasien.
5. Pola istirahat-tidur
pasien dapat tidur tanpa gangguan. Pasien bisa tidur 7-8 jam sehari, pasien tidak pernah tidur siang,
selama dirawat di RS pasien mengatakan tidurnya terganggu, yaitu lingkungan yang tidak tenang pasien
tidur 5-6 jam sehari dan kadang-kadang siang dapat tidur walaupun hanya sebentar.
6. Pola kognitif-persepsi (sensori)
Pasien tidak mengalami gangguan sensori, pengidu, peraba, dan pengelap (dalam batas normal) pasien
mengatakan nyeri perut (nyeri sedang skala nyeri 4) menurut pasien nyeri perut tersebut merupakan suatu
gangguan bagi pasien untuk beraktivitas, pasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi. Pasien
tidak mengalami gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam
menjawab/merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan) pasien mengatakan pengetahuannya cukup karena pasien lulusan SLPT, hal ini
 ditunjukkan dengan pengetahuan pasien tentang penyakit dyspepsia (makanan yang tidak boleh
dikonsumsi oleh penderita dyspepsia) pasien mengatakan yang paling berperan dalam keputusan dalam
keluarga adalah anaknya karena anaknya adalah sebagai kepala keluarga (kepala rumah tangga)

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian tubuh yang
tidak disukai pasien mengatakan biasa-biasa saja.
b. Identitas diri
Status klien dalam rumah sebagai nenek dari cucu-cucunya dan bertujuan hidup bahagia
dengan anak dan cucu-cucunya.
c. Peran
Pasien merasa sedih karena tidak dapat membantu pekerjaan rumah tangga seperti
biasanya.
d. Ideal diri
Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan organ tubuhnya dapat berfungsi lagi
seperti dulu dan dapat membantu pekerjaan rumah tangga, pasien berharap keluarganya
dapat menerima keadaannya (kondisinya) saat ini dan memberi dukungan mental agar
pasien cepat sembuh, dan pasien berharap setelah sembuh dapat membantu pekerjaan
rumah tangga dan mengikuti pengajian di lingkungannya.
e. Harga diri
Pasien merasa harga diri rendah, karena tidak dapat melakukan/ memenuhi kebutuhan
sendiri tanpa bantuan orang lain/keluarga.

8. Pola hubungan peran

Meskipun selama sakit peran pasien sebagai nenek/anggota keluarga tidak ada masalah karena
keluarganya dapat memahami kondisinya.
9. Pola seksual-reproduksi
Pasien mempunyai 2 anak, 1 orang perempuan dan 1 orang laki-laki. Semua sudah berkeluarga dan pasien
tinggal bersama anak laki-lakinya yang terakhir dan pasien belum manupause dan suaminya sudah
meninggal dunia.
10. Pola penanganan masalah stres
Jika pasien punya masalah, pasien selalu membicarakan masalahnya dengan anak dan menantunya.
Karena anaknya orang yang paling dekat dengan pasien.
11. Pola keyakinan, nilai-nilai
Pasien beragama Islam, pasien selalu rutin menjalankan ibadahnya, pasien yakin kalau penyakit yang
dideritanya saat ini adalah cobaan dari Allah SWT dan pasien yakin bahwa penyakitnya dapat sembuh.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum / keadaan umum :
Keadaan Umum cukup, Pasien tampak meringis menahan sakit………………………
2. Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : 36,6°C………………………… Nadi : 98 x/menit…………………………….
TD : 117/73 mmHg………………………… Respirasi : 18 /menit………………………..
TB : 1 5 5 c m …………………………
3. Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut : Rambut warna hitam campur putih (ubanan, bersih tak berketombe dan
tak rontok), kepala bentuk mesosepal tak ada pembesaran
2) Mata : pandangan jelas melihat benda yang jaraknya dekat maupun jauh, konjungtiva tak
anemis
3) Hidung : lubang hidung bersih tak ada sekret dan tidak terjadi epitaksis, tidak ada
pernafasan cuping hidung
4) Telinga : tak ada masalah dengan pendengaran, tidak sakit, serumen minimalis
5) Mulut dan faring : bibir merah muda, lembab simetris, mukosa mulut merah muda, gigi
bersih, lidah tidak kotor
6) Leher : tidak ada kaku leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
vena jugularis, gerak normal
4. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Payudara simetris, tidak ada benjolan pada payudara, tidak ada benjolan pada Ketiak
:5. Pemeriksaan Thoraks / dada
1) Thoraks inspeksi simetris, suara Nafas vasikuler, tidak ada tarikan otot bantu nafas
2) Paru : vocal fremitus kanan kiri sama, perkusis pekak
3) Jantung : s1 s2 tunggal, perkusi sonor
6. Pemeriksaan Abdomen
1) Abdomen : perut datar, tidak ada luka bekas operasi, nyeri tekan area epigfastric, bising
 usus : 15x/menit
2) Hepar : tidak ada pembesaran hepar
3) Lien : tidak ada pembesaran hepar
4) Appendik : tidak ada nyeri tekan area McBurney's
7. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1) Genetalia : tidak ada kelainan, tidak terpasang DC
2) Anus dan perenium : tidak ada hemoroid, tidak ada vistula, tidak ada ruptur pada perenium
8. Pemeriksaan Ekstrimitas

Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran ( Secara Kumulatif ) : GCS 456 (Compos Mentis)
2) Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal Sign )
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada kerning, dan tidak ada lesegue
3) Syaraf otak ( Nervus Crainalis )
Penglihatan normal, pendengaran normal, penciuman normal, pengecapan normal,
perabaan normal
4) Fungsi motorik : tidak ada keterbatasan pergerakan
5) Fungsi sensorik : fungsi sensorik tidak ada kelainan seperti mati rasa
6) Reflek
a. Reflek Fisiologis : tidak ada kelemahan otot, ROM 5/5

5/5
b. Reflek Patologis : tidak ada Babinzky dan Brudinzky

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
1. Laboratorium (tidak ada)
2. Rongent (tidak ada)
3. ECG (tidak ada)
4. USG Abdomen : Gambaran Gastritis
5. Lain –lain
VI. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Rawat Jalan,
Terapi Oral :
Racikan {pumpitor, disflatil, metoclopramid} 0-0-1 kapsul (malam hari)
Racikan {clofritis, rebamid tab 100 mg} 2x1 kapsul
Analsik 3x1 tab
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Lamongan, .27/10/2021

A’ANG FAJAR RIZKI

NIM. 0119056B
 ANALISA DATA

Nama pasien : N y “ K ” ………………………………

Umur : 4 9 T a h u n ………………………………
No. Register : 12.84.35 ………………………………

No. Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1 DS : Klien mengatakan nyeri Agen pencedera fisiologisNyeri Akut (D. 0077)

perut sebelah tenggah atas sejak (inflamasi)
1 minggu yll, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri berkurang
jika diminumi obat dan
bertambah saat telat makan dan
tidak minum obat, nyeri dirasa
menggangu aktivitas sehari hari
DO :
Keadaan Umum cukup, Pasien
tampak meringis menahan sakit
Skala Nyeri : 4
Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : 36,6°C
Nadi : 98 x/menit
TD : 117/73 mmHg
Respirasi : 18 /menit
TB : 1 5 5 c m
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : N y “ K ” ………………………………

NO. REGISTER : 1 2 . 8 4 . 3 5 ………………………………

No. Tgl. Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi Tanda tangan

1. 27/10/2021 Nyeri Akut berhubungan dengan 27/10/2021
Agen pencedera fisiologis
(inflamasi)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny “K”
Umur : 49 Tahun
No. Register: 1 2 . 8 4 . 3 5

No.Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT

1 27/10/2021Nyeri Akut Setelah dilakukan Keluhan nyeri Manajemen nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan keperawatan menurun Definisi : Observasi
dengan Agen selama 1x20 menit Meringis Mengidentifikasi dan mengelola 1. Mengetahui lokasi nyeri,
menurun
pencedera diharapkan masalah pengalaman sensori atau karakteristik
fisiologis nyeri akut dapat emosional yang berkaitan dengan nyeri, berapa lama nyeri
(inflamasi) teratasi kerusakan jaringan atau fungsional dirasakan serta kualitas dan
dengan onset mendadak atau intensitas nyeri yang
lambat dan berintensitas ringan dirasakan pasien untuk
hingga berat dan konstan mengetahui penanganan apa
Tindakan Observasi yang akan diberikan.
1. Identifikasi lokasi, Terapeutik.
karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Agar pasien tidak akan
kualitas, intensitas nyeri. ketergantungan pada obat.
Terapeutik 2. Memastikan pasien
1. Berikan tehnik non merasakan nyaman sehingga
farmakologis untuk mengurangi nyeri yang pasien rasakan
rasa nyeri (mis, TENS, hipnosis, tidak semakin parah.
akupresure, terapi musik, Edukasi
biofeedback, terapi pijat, aroma 1. Dengan mengetahui
terapi, tehnik imajinasi terbimbing, penyebab, periode, dan
kompres hangat/dingin, terapi pemicu nyeri maka pasien
bermain) dapat mengatasi nyerinya
2. Kontrol lingkungan yang sendiri.
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu 2. Agar pasein dapat
ruangan, pencahayaan , memilih strategi untuk
kebisingan) meredeakan nyeri yang ia
Edukasi rasakan sendiri sesuai
1. Jelaskan penyebab, periode, keinginan dan
 dan pemicu nyeri kenyamanannya.
2. Jelaskan strategi meredakan 3. Agar pasein dapat
nyeri mengetahui terapi farmakologi
3. Ajarkan tehnik non (obat-obatan) yang dapat
farmakologis untuk mengurangi digunakan selain non
rasa nyeri farmakologi jika terapi non
Kolaborasi farmakologi tidak berhasil.
Kolaborasi pemberian analgesik, jika Kolaborasi
perlu Memastikan Terapi analgetik
yang diberikan efektif dengan
melakukan kolaborasi.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : N y “ K ”
Umur : 49 Tahun
No. Register : 1 2 . 8 4 . 3 5

No. Tanggal No. DX Tindakan TT

1 27/10/2021 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (nafas dalam)
3. Melakukan Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa nyeri
(mengurangi kebisingan)
4. menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
5. menjeJelaskan strategi
meredakan nyeri
6. mengAjarkan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesik
(oral)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny “K”

Umur : 49 Tahun
No. Register : 12.84.35

No.Tanggal DIAGNOSA TINDAKAN TT

1 27/10/2021Nyeri Akut S:
berhubungan dengan klien mengatakan nyeri pada ulu hati
Agen pencedera berkurang
fisiologis (inflamasi)
klien mengatakan sudah mencoba
teknik untuk menurunkan nyeri yang telah
diajarkan
P : klien mengatakan saat ini nyeri
dirasakan jika makan makanan pedas
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada bagian epigastric
S : skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
keadaan umum klien cukup
klien tampak meringis menahan sakit
klien mampu melakukan teknik relaksasi
nonfarmakologis (nafas dalam)
klien mampu menunjukkan skala nyeri
(gambar skala nyeri numeric) yang
dirasakan pada skala 3 (nyeri ringan)
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
S : 36,5◦C
RR : 20x/menit
A:
masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan pasien pulang (rawat
jalan)