SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. Telepon/HP :
Adalah perwakilan dari Badan Usaha ....................................................... dan sudah
mendapatkan informasi secara lengkap dan jelas untuk disampaikan kepada yang lain.
Informasi yang sudah diterima adalah sebagai berikut :

1. Perusahaan menjamin data yang diserahkan adalah data yang lengkap dan benar.
2. Data yang tidak lengkap tidak dapat diproses.
3. Badan usaha bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran sata apabila dilakukan
pemeriksaan kepatuhan.

 Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan bagi Pemberi kerja

BUMN, usaha besar, usaha menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1 Januari
2015, usaha mikro paling lambat tanggal 1 Januari 2016 (Perpres No 82 TH 2018) dan
pengenaan sanksi sesuai PP No 86 Tahun 2013
 BPJS Kesehatan tidak menerima klaim perorangan, baik untuk pelayanan gawat
darurat maupun pelayanan non gawat darurat.
 Alur pelayanan kesehatan (sistem pelayanan berjenjang)
 Alur pembayaran iuran (tanggal 1 – 10 setiap bulan)
 Benefit untuk peserta BPJS Kesehatan
 Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan
 Hal-hal yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
 Penambahan peserta baru atau anggota keluarga dan kelengkapan berkas/data
 Pelaporan mutasi karyawan (karyawan keluar, PHK, habis kontrak, meninggal atau
pindah perusahaan), beserta tanggal Cut Off pelaporan
 Akomodasi rawat inap
 Perubahan data (pindah alamat, perubahan status perkawinan, perubahan faskes tingkat
pertama, dsb)
 Coordination of Benefit (COB) / Koordinasi Manfaat
 Aplikasi New-Edabu & Format 37 kolom

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di
kemudian hari ada hal lain yang perlu diperjelas, kami akan meminta jadwal untuk sosialisasi
tentang BPJS Kesehatan di perusahaan.

Surabaya, ......................................
Yang Menyatakan,

( )