SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (khusus data diri orang tua murid ) :

Nama : MERI HERAWATI

Pekerjaan : PNS

No HP : 081260615409
Alamat : PERUMAHAN GRIYA ARJYNA ASRI, BALAI GADANG .

Bahwa selaku orang tua/wali siswa (khusus data nama anak/siswa) :

Nama : AFNI SILPANA MUSTOFA.

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas. Jurusan : XI / MIPA 1

No HP : 082121896421

NIK : 1201036010050001

Hubungan keluarga dengan Siswa : Anak Kandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas mengizinkan
anak untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin )
dikemudian hari

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Padang,, 15 September 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

(.......................................)

Keterangan
NIK yang diiiskan berupa Nomer Induk Kependudukan siswa yang ada di Kartu Keluarga
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
.........................................................................................