GAMBARAN KASUS

Pada tanggal 1-9-2021 pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJ dengan alasan tidak
mau keluar kamar, mengamuk dan membanting piring. Keluarga mengatakan 1 tahun yang
lalu pasien dibawa ke orang pintar (dukun) akan tetapi pasien tidak kunjung sembuh.
Keluarga mengatakan 5 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ dengan alasan
yang sama. Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu pernah mengalami KDRT oleh mantan
suaminya. Pasien mengatakan saat SMA pasien pernah diejek oleh teman-temannya karena
tidak melanjutkan kuliah. Pasien mengatakan dirinya adalah seorang direktur.
Pasien mengatakan ketika di rumah pasien selalu menceritakan masalahnya kepada
keluarga (komunikasi terbuka). Pasien mengatakan sebelum bercerai, semua keputusan ada
di suami. Pasien mengatakan sejak kecil tinggal dengan orang tuanya. pasien harus
mengikuti semua yang diperintahkan oleh orangtuanya (pola asuh otoriter).
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. Pasien mengatakan tidak
puas karena hanya bekerja sebagai IRT. Pasien merasa puas dengan jenis kelaminnya.
Pasien mengatakan mampu menjalankan perannya sebagai Single parent. Pasien
mengatakan ingin memiliki pekerjaan setelah bercerai dengan suaminya. Pasien juga ingin
cepat sembuh agar berkumpul lagi dengan anaknya. Pasien mengatakan malu dengan
tetangga karena perceraian dengan suaminya ditambah dengan kondisinya sekarang.
Pasien mengatakan paling dekat dengan ibunya. Pasien mengatakan tidak terlalu
dekat dengan ayahnya karena dulu ayahnya sibuk bekerja. Pasien jarang mengikuti kegiatan
keagaamaan maupun sosial. Pasien mengatakan malas berkumpul dengan pasien lain
karena tidak mampu berkomunikasi dengan baik. Saat di rumah pasien mengatakan sulit
memulai komunikasi terutama dengan orang yang baru dikenal. Pasien tampak sering
menyendiri.

1
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama mahasiswa : Sari

NIM : R.01.05.016
Ruang : R. Bratasena
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. A (inisial) Tanggal masuk : 1-9-2021
Umur : 40 (tahun) Tanggal pengkajian : 5-9-2021
Jenis kelamin : L/P No. RM : 0000032
Informan : Ibu pasien

B. Alasan Masuk
Pada tanggal 1-9-2021 pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJ dengan alasan
tidak mau keluar kamar, mengamuk dan membanting piring. Keluarga mengatakan
1 tahun yang lalu pasien dibawa ke orang pintar (dukun) akan tetapi pasien tidak
kunjung sembuh.

C. Faktor Predisposisi
1. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya √ Tidak
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil √

3. Riwayat trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
KDRT
Tindakan kriminal √ 35

Jelaskan no 1, 2, 3 :
Keluarga mengatakan 5 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ dengan
alasan yang sama
Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu pernah mengalami KDRT oleh mantan
suaminya
......................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak √

2
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
.................................... ............................... ....................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan saat SMA pasien pernah diejek oleh teman-temannya karena
tidak melanjutkan kuliah
......................................................................................................................
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N: 80x/menit S:370C
2. Ukur : TB : 155 cm BB : 50 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak √
Jelaskan :
......................................................................................................................
E. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= laki-laki = perempuan
= klien = meninggal
= garis keluarga -------- = tinggal serumah

= putus hubungan/cerai
Ket:
a. Komunikasi
Pasien mengatakan ketika di rumah pasien selalu menceritakan masalahnya
kepada keluarga (komunikasi terbuka)
b. Pengambilan Keputusan

3
 Pasien mengatakan sebelum bercerai, semua keputusan ada di suami
c. Pola Asuh
Pasien mengatakan sejak kecil tinggal dengan orang tuanya. pasien harus
mengikuti semua yang diperintahkan oleh orangtuanya (pola asuh otoriter).
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
..........................................................................................................
b. Identitas :
Pasien mengatakan tidak puas karena hanya bekerja sebagai IRT. Pasien
merasa puas dengan jenis kelaminnya.
..........................................................................................................
c. Peran :
Pasien mengatakan mampu menjalankan perannya sebagai Single parent
..........................................................................................................
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin memiliki pekerjaan setelah bercerai dengan
suaminya. Pasien juga ingin cepat sembuh agar berkumpul lagi dengan
anaknya
..........................................................................................................
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu dengan tetangga karena perceraian dengan
suaminya ditambah dengan kondisinya sekarang
..........................................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan paling dekat dengan ibunya. Pasien mengatakan tidak
terlalu dekat dengan ayahnya karena dulu ayahnya sibuk bekerja.
..........................................................................................................

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Pasien jarang mengikuti kegiatan keagaamaan maupun sosial
..........................................................................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan malas berkumpul dengan pasien lain karena tidak
mampu berkomunikasi dengan baik. Saat di rumah pasien mengatakan sulit
memulai komunikasi terutama dengan orang yang baru dikenal.
Pasien tampak sering menyendiri
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan penyakitnya adalah memalukan. Sejak sakit banyak
tetangga yang tidak mau mendekatinya
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan saat di rumah selalu sholat 5 waktu, namun sejak sakit
jarang
F. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tdk seperti biasa
Jelaskan :
Pakaian tampak rapi, sesuai, rambut rapi, kuku bersih
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap √ Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
√ memulai
pembicaraan
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
3. Aktivitas motorik
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Gremasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
4. Alam perasaan
Sedih Putus asa Gembira berlebihan
Ketakutan Khawatir
Jelaskan :
Pasien mengatakan masih kesal dengan mantan suaminya
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
5. Afek

5
 √ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah
tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan :
Pasien kooperatif, kontak mata kurang, lebih banyak menunduk, muka merah
dan tatapan mata tajam jika ditanya tentang mantan suaminya
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
7. Persepsi (halusinasi)
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Pasien mengatakan mendengar suara-suara “kamu istri yang tidak baik”; suara
muncul 2x sehari; suara muncul saat pagi dan malam; suara muncul ketika
pasien sedang sendiri, ketika ada suara pasien sedikit kesal dan hanya
mendiamkannya
................................................................................................................
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran...................................
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan
asosiasi
Flight of ideas √ Blocking Pengulangan
pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan :
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

6
 Waham
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang direktur
Masalah keperawatan : ..........................................................................
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
orientasi baik
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Tidak ada gangguan daya ingat
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ Tidak mampu Tidak mampu
konsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :
Pasien sesakali tidak mampu berkonsenstrasi, pasien mampu berhitung
sederhana
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
13. Kemampuan penilaian
√ Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mengalami gangguan penilaian ringan
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
14. Daya tilik diri

7
 Mengingkari penyakit yg diderita Menyalahkan hal2
dluar dirinya
Jelaskan :
Pasien menyadari penyakit yang diderita
................................................................................................................

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ..............
Tidur malam, lama : .................
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : ..........
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak

Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :

8
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................

H. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/
masalah berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya: menonton tv Lainnya:

Masalah Keperawatan.................................................................................

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik............................
......................................................................................................
Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik..........................
......................................................................................................
Masalah dengan pendidikan,
spesifik..........................................
......................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik..........................................
......................................................................................................
Masalah ekonomi,
spesifik..........................................................
......................................................................................................
Masalah dengan layanan kesehatan, spesifik...............................
......................................................................................................
Masalah lainnya,
spesifik.............................................................
......................................................................................................
J. Aspek Medis
Diagnosa medis : ..................................................................................
Terapi medik : ..................................................................................
.................................................................................. ...................................
.................................................................................. ..................................

II. ANALISA DATA

Masalah
Tgl Data Senjang TTD
Keperawatan

9
5/9/202 DS : Gangguan sensori
1 - Pasien mengatakan mendengar suara- persepsi:
suara “kamu istri yang tidak baik”; Halusinasi
suara muncul 2x sehari; suara muncul pendengaran
saat pagi dan malam; suara muncul
ketika pasien sedang sendiri, ketika ada
suara pasien sedikit kesal dan hanya
mendiamkannya
DO:
- Pasien sesekali tampak blocking
5/9/202 DS : Harga diri rendah
1 - Pasien mengatakan tidak puas karena kronis
hanya bekerja sebagai IRT
- Pasien mengatakan ingin memiliki
pekerjaan setelah bercerai dengan
suaminya.
- Pasien ingin cepat sembuh agar
berkumpul lagi dengan anaknya
- Pasien mengatakan malu dengan
tetangga karena perceraian dengan
suaminya ditambah dengan kondisinya
sekarang
DO:
- Pasien tampak lesu
- kontak mata kurang
- lebih banyak menunduk
- afek datar
5/9/202 DS : Isolasi sosial
1 - Pasien mengatakan malas berkumpul
dengan pasien lain karena tidak
mampu berkomunikasi dengan baik
DO:
- Pasien tampak sering menyendiri
- Pasien tidak mampu memulai
pembicaraan
- afek datar
5/9/202 DS : Resiko perilaku
1 - Pasien mengatakan masih kesal dengan kekerasan
mantan suaminya
-
DO:
- Muka merah dan tatapan mata tajam
ketika ditanya tentang mantan
suaminya

10
 5/9/202 DS : Waham
1 - Pasien mengatakan dirinya seorang
direktur
DO:
- Inkoheren
- Tampak bingung

III. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan Effect

Halusinasi Core
Isolasi sosial Cause

Harga diri rendah

koping individu tidak efektif

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

a. Halusinasi
b. .............................................................
c. .............................................................

V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tg Diagnosa Perencanaan
l keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

VI. IMPLEMENTASI
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl, jam: 6-9-2021 jam 8 S (6):
Data: - Pasien mengatakan mendengar
DS : suara-suara “kamu istri yang tidak
- Pasien mengatakan mendengar baik”; suara muncul 2x sehari;
suara-suara “kamu istri yang tidak suara muncul saat pagi dan malam;

11
 IMPLEMENTASI EVALUASI
baik”; suara muncul 2x sehari; suara suara muncul ketika pasien sedang
muncul saat pagi dan malam; suara sendiri, ketika ada suara pasien
muncul ketika pasien sedang sendiri, hanya mendiamkannya
ketika ada suara pasien sedikit kesal O (7):
dan hanya mendiamkannya - Pasien mampu memperagakan
DO: latihan menghardik
- Pasien sesekali tampak blocking - Pasien tampak mendengarkan
Dx Kep: Halusinasi sesuatu
Tindakan: A (8) :
- Bantu pasien mengenal halusinasi Halusinasi masih ada
(isi, frekuensi, waktu, situasi P (9):
pencetus, respon, upaya) - Anjurkan pasien Latihan
- Latih pasien mengontrol halusinasi menghardik 2x/hari atau ketika
dengan menghardik halusinasi muncul
- Bantu pasien memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian pasien
Ttd
Wenny
RTL:
- Evaluasi tindakan (SP1)
- Latih pasien mengontrol halusinasi
dengan minum obat 8 benar
Keterangan:
(1) Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien
(2) Tuliskan data subyektif dan obyektif awal saat berinteraksi. Data ini dapat
diperoleh dengan mengobservasi pasien (data obyektif) dan
mengevaluasi/memvalidasi apa yang dikeluhkan oleh pasien saat tahap
orientasi
(3) Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data obyektif dan subyektif
yang diperoleh (no.2). diagnosa keperawatan yang ditulis adalah semua
diagnosis yang teridentifikasi dari data subyektif dan obyektif
(4) Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan pasien.
Tindakan yang dilaksanakan tidak terbatas pada satu diagnosis, tetapi
gabungan dari beberapa diagnosis.
(5) Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan oleh
perawat berdasarkan tindakan yang telah dilaksanakan
(6) Tuliskan semua respon subyektif pasien dari fase kerja sampai dengan
terminasi
(7) Tuliskan respon obyektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja sampai dengan
terminasi
(8) Tuliskan perkembangan diagnosis pasien dan kemampuan pasien setelah
tindakan keperawatan
(9) Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai tindakan
(10)Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan kepada
pasien

12
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: No CM:

Ruangan: Nama Perawat PJ:

Tgl, jam: S:

Data: O:

Dx Kep : A:

Tindakan: P:

RTL:

CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal 15 mei 2012, Jam 13.00 WIB S : Pasien mengatakan 5 benar minum
obat : benar pasien, benar obat, benar
Data : Pasien sering marah-marah dosis, benar waktu dan benar cara
tanpa sebab, dan sering komat kamit minum obat.
sendiri, pakaian kotor dan rambut Merasa senang dan lega setelah latihan
acak-acakan menghardik halusinasi

D/ RPK, hall, DPD O : Pasien menjelaskan ulang 5 benar

obat, menghardik
T/ Menjelaskan cara minum obat (5
benar), melatih menghardik halusinasi A : PK mereda, dan hall masih ada.
dan melatih tarik nafas dalam untuk Mampu latihan nafas dalam dan
mengontrol marah menghardik halusinasi

RTL/ P:
 Latih cara fisik II mengontrol
marah : pukul bantal
 Latih bercakap-cakap untuk
mengontrol halusinasi
 Latih dan bantu kebersihan diri
 Anjurkan meminta obat 3x
/hari
 Anjurkan latihan menghardik
dan tnd 3x/hari

13
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal di rawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang : nama perawatm nama klien, panggilan perawat,
panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan
2. Usia dan no RM  lihat RM
3. Mahasiswa menulis sumber data yang didapat

II. Alasan Masuk

Tanyakan pada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga dalam mengatasi masalah?
3. Bagaimana hasilnya?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda “√” pada kotak “Ya” dan bila tidak beri tanda “√”
pada kotak “Tidak”
2. Apabila pada poin I “Ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala

14
 gangguan jiwa maka beri tanda “√” pada kotak “berhasil”. Apabila dia dapat
beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “√” pada kotak
“kurang berhasil”, dan apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah
atau menetap maka beri tanda “√” pada kotak “tidak berhasil”
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “√” sesuai dengan
penjelasan klien/keluarga. Apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan
atau saksi, maka beri tanda “√” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada
kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau
lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelaskan tentang kejadian yang dialami
klien terkait no 1, 2, dan 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “√” pada kotak “Ya” dan jika
tidak beri tanda “√” pada kotak “tidak”.
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersbut. Tanyakan
apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah
diberikan.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila
ada beri tanda “√” pada kotak “Ya” dan bila tidak beri tanda “√” pada kotak
“Tidak”
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan apakah ada keluhan yang
dirasakan
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

V. Aspek Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan
dan pola asuh
2. Konsep diri
a. Gambaran diri

15
  Tanyakan tentang perspesi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisis klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran, tanyakan tentang :
 Tugas/peran klien dalam keluarga/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam perannya sebagai laki-laki/perempuan
d. Ideal diri, tanyakan :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri, tanyakan :

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2a,
b, c, d
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien, kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien (boleh lebih dari satu).
1. Penampilan
Data ini didapatkan berdasarkan hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi, misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak
tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti

16
 b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam dipakai
diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak
tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang tidak
tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya beri tanda “√” pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Gremasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol klien
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dan sebagainya
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam perasaan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : objek belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

17
 f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan
keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau manatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri
d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat berhalusinasi
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik yang
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada ganguan eksternal
kemudia dilanjutkan kembali
f. Jelaskan apa yang dikatan oleh klien pada saat wawancara
9. Isi pikir
Data diperoleh dari observasi dan wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Fobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan
e. Ide yang terkait ; keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan, bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hala
yang mustahil/diluar kemampuannya
g. Waham
 Agama : keyakinan klien terhadap agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang yang tidak sesuai kenyataan

18
  Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubunhya dan
dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan luar
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi.
Stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang)
diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung, tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
d. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
f. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait

19
 f. Jelaskan masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah teralih : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : tidak dapat mengambil keputusan
sederhana meskipun dengan bantuan orang lain, misalnya berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contohnya : berikan kesempatan
pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai data
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan
2. BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi

20
 a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Pobservasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka
dan menyikat gigi
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
b. Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan dan pengobatan lanjut
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas didalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos, bank)

VIII. Aspek Medis

Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat
Tuliskan obat-obatan klien saati ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain

21
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / Ruangan : .....................................................

Diagnosa Keperawatan : .....................................................
Hari/Tanggal : .....................................................
Hari ke / Pertemuan ke : .....................................................

I. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
(Gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
DO :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
DS :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan
(Tuliskan diagnosa keperawatan yang akan diatasi pada pertemuan ini
berdasarkan data diatas)
.............................................................................................................

22
 .............................................................................................................
3. Tujuan Keperawatan
(Tuliskan tujuan khusus keperawatan yang akan dicapai pada pertemuan ini
sesuai dengan diagnosa diatas)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan
(Tuliskan tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan diatas
yang akan diselesaikan pada pertemuan ini)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk
kalimat langsung)
1. Orientasi
 Salam terapeutik
.....................................................................................................
.....................................................................................................

 Memperkenalkan diri
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Membuka pembicaraan dengan topik umum
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Evaluasi
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Validasi
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Kontrak (Tindakan dan Tujuan)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Kontrak (waktu)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Kontrak (tempat)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan
kalimat langsung)
..................................................................................................................
..................................................................................................................

23
 Pengkajian
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Diagnosa
.....................................................................................................
.....................................................................................................
 Tindakan
.....................................................................................................
.....................................................................................................
3. Terminasi
 Evaluasi Subjektif (perasaan klien setelah berbincang-bincang)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
 Evaluasi Objektif (isi materi yang sudah dibicarakan pada pertemuan ini)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
 Rencana Tindak Lanjut Pasien
Beri PR untuk mengingat/memahami (topik saat ini), masukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian.
 Rencana Tindak Lanjut Perawat
Kontrak tindakan, waktu, tempat untuk pertemuan selanjutnya
 Salam

CONTOH STANDAR PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP)

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

Pertemuan ke-1 Klien

1. Orientasi
1.1 Salam terapeutik
“Selamat pagi Mas, perkenalkan saya Nur, Perawat C. Nama Mas siapa?
Senang dipanggil apa?” “Oh baik, kalau begitu saya memanggilnya dengan
Rian ya”
1.2 Evaluasi
“Apa yang Rian rasakan?” “Oo...Rian mendengar suara-suara yang tidak
ada wujudnya ya. Sudah berapa lama mengalami hal tersebut?”
1.3 Validasi
“Apa yang telah Rian lakukan untuk mengatasi suara-suara yang tidak ada
wujudnya itu?”. “Bagaimana hasilnya? Apa manfaat yang Rian rasakan?”
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan Tujuan
“Baik Rian, bagaimana kalau saya periksa dulu tentang suara-suara
yang Rian dengar dan kita belajar cara mengatasinya?”

24
 “Tujuannya supaya Rian merasa lebih tenang, dan suara-suara
tersebut berkurang”
“Bagaimana apakah Rian setuju?”.
1.4.2 Waktu
“Baik, kita akan diskusi selama 30 menit ya”.
1.4.3 Kontrak Tempat
“Mari kita duduk di ruang tamu, mari”
2. Kerja
2.1 Pengkajian
- Jenis : Apakah Rian mendengar suara tanpa ada orangnya?
- Isi : Apa yang dikatakan suara itu?
- Waktu : Kapan / Jam berapa saja yang paling sering muncul
- Frekuensi : Berapa sering suara itu muncul?
- Situasi : Pada situasi apa yang paling sering muncul? Saat sendiri?
Atau malam hari
- Respon : Apa yang Rian rasakan saat suara itu muncul?
- Upaya : Apa yang Rian lakukan untuk menghilangkannya? Apakah
berhasil?
2.2 Diagnosa
Baiklah, berarti Rian mendengar suara tanpa ada orang yang bicara. Ini
yang kita sebut dengan Halusinasi. Bagaimana kalau kita latihan untuk
mengendalikannya?
Ada beberapa cara untuk mengendalikan suara itu, bagaimana kalau saat
ini kita latih?

2.3 Tindakan
2.3.1 Latihan melawan: Hardik
Rian, mari kita belajar cara menghardik ya
- Contohkan : “Baiklah, jika muncul suara itu segera tutup telinga
dan katakan pada suara itu: pergi jangan ganggu saya, kamu
suara palsu, saya tidak mau dengar”
- Dampingi: “Ayo coba kita lakukan bersama-sama”
- Mandiri: “Ayo coba lakukan sendiri dengan yakin”.
- Bagaimana perasaannya?
2.3.2 Latihan mengabaikan: Cuek
- Jika suara itu datang abaikan saja dengan cuek
- Ayo coba lakukan
2.3.3 Latihan mengalihkan (distraksi): Bercakap-cakap
Saat suara terdengar dapat dikendalikan dengan bercakap-cakap.
Coba cari siapa yang dapat diajak bercakap-cakap dan temui
- Contohkan : katakana, “Ayo kita bercakap-cakap agar suara yang
mengganggu saya dapat dikendalikan”.

25
 - Dampingi: “Mari kita cari anggota keluarga/teman untuk
bercakap-cakap, yang mana temannya, ayo coba praktikkan.
Bagus sekali”.
- Mandiri: “Nah, buat jadwal dengan siapa akan bercakap-cakap”.
2.3.4 Latihan mengalihkan (distraksi): Melakukan kegiatan
Saat suara terdengar dapat dikendalikan dengan melakukan kegiatan.
Apa saja kegiatan yang dapat dilakukan setiap hari? (merapikan
tempat tidur, mencuci piring, menyapu, dan lain-lain).
Coba pilih satu kegiatan, mis: merapikan tempat tidur.
Sekarang coba dilihat apakah tempat tidurnya sudah rapi?
- Dampingi: “Ayo kita rapikan, angkat bantalnya, angkat
selimutnya dan lipat dengan rapi”.
“Sekarang rapikan spreinya”
“Nah letakkan bantal dengan rapi dan selimut dengan rapi”.
“Bagaimana perasaannya setelah melakukannya?”
“Bagus sekali”
- Mandiri: “Nah, buat jadwal merapikan tempat tidur, agar dapat
dikendalikan halusinasimu”.
3. Terminasi
3.1 Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan Rian setelah latihan tadi?
3.2 Evaluasi objektif
Apa saja tadi latihan kita: ……, ……, ……., benar sekali (bantu jika belum
ingat)
3.3 Rencana Tindak Lanjut Klien
Bagaimana kalua Rian latihan secara teratur? Baik, untuk menghardik
berapa kali sehari? Untuk bercakap-cakap berapa kali? Untuk merapikan
tempat tidur berapa kali? (Sambil mengisi jadwal kegiatan). Selain latihan
secara teratur lakukan jika suara terdengar.
3.4 Rencana Tindak Lanjut Perawat
“Baiklah, besok kita ketemu lagi pada jam yang
sama dan tempat yang sama untuk latihan cara mengendalikan suara dengan
cara minum obat dengan benar”
3.5 Salam
“Selamat pagi, semoga cepat sembuh”.

26
 FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

I. TOPIK:
Berisi tentang topik terapi modalitas (TAK) yang akan dilaksanakan.
II. TUJUAN
1. Tujuan Umum : ..............................................................................
2. Tujuan Khusus :
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. Dst
III. LANDASAN TEORI
Latar belakang model konseptual dan metode yang digunakan dalam terapi
aktivitas kelompok (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada
kondisi klien yang akan dilibatkan).
IV. KLIEN
1. Karakteristik / kriteria
2. Proses seleksi

27
 V. PENGORGANISASIAN
1. Waktu, tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah
tindakan
2. Tim terapis : leader, co leader, fasilitator, observer
3. Metode dan media
VI. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi partisipasi klien selama kegiatan terapi
b. Evaluasi respon objektif klien (observasi perilaku klien selama kegiatan
dikaitkan dengan tujuan)
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan datang
VII. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan terapi modalitas (TAK) dimulai secara keseluruhan,
termasuk kemudahan-kemudahan dan hambatan-hambatan yang ditemui
sselama terapi.

JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN

NAMA KLIEN : .......................

Ruang Rawat : .......................

No TANGGAL
WAKTU KEGIATAN
.

28
Petunjuk:
Beri tanda T, B, atau M pada jam dan tanggal pelaksanaan kegiatan
T (Tergantung) : Jika klien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada
bimbingan perawat
B (Bantuan) : Jika klien sudah melakukan kegiatan tetapi belum sempurna dengan
bantuan klien dapat melaksanakan dengan baik
M (Mandiri) : Jika klien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa disuruh

29