Kepada Yth.

Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Kesehatan Kota Parepare
Dokter Gigi
Di –
Parepare

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir : drg. Jayarti Rohmadani Marsa
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter Gigi
Tahun Lulus : 2018
Tempat Praktik : Praktik Dokter Gigi
Alamat Praktik : Jl. Karaeng Burane No.23 Kota Parepare
Alamat Rumah : Jl. Karaeng Burane No.23 Kota Parepare
No Telepon : 08114191916
No Reg Organisasi : 2304.032554
Nomor STR : 7322100118197459
Praktik setiap hari/ jam : Senin-Sabtu / 17.00 – 22.00

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter Gigi (SIP)
untuk tempat praktek ke-2 (dua).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3.Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
4. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 2021
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Gigi yang masih berlaku
6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Surat Pernyataan bersedia memiliki tempat praktek (untuk tempat praktik mandiri) atau surat
keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan bila praktik di sarana pelayanan Kesehatan
8. Pas photo 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
9. BPJS Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Parepare, 23 November 2021

Pemohon,

drg. Jayarti Rohmadani Marsa