Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

No
.
1. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
Defenisi : Inspirasi dan/ atau tindakankeperawatan selama 3x24
1.      Manajemen jalan napas: 
ekspirasi yang tidak memberi jam, pasien diharapkan menunjukkan
2.      Pemantauan pernapasan: 
ventilasi yang adekuat. status pernapasan: ventilasi tidak
terganggu ditandai dengan: Aktivitas Keperawatan
Batasan Karakteristik : 1.      Pantau adanya pucat atau sianosis
1.      Dispnea Hasil NOC(Nursing Outcomes2.      Pantau efek obat terhadap status respirasi
2.      Napas pendek Classification) : 3.      Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
3.      Bradipnea 1.      Status Respirasi : Ventilasi 4.      Kaji kebutuhan insersi jalan napas
4.      Napas cuping hidung 2.      Status Tanda Vital 5.      Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral
5.      Takipnea Kriteria Hasil : pada pasien dengan ventilator
6.      Penurunan kapasitas vital 1.      Nafas pendek tidak ada Pemantauan pernapasan (NIC):
7.      Penurunan tekanan inspirasi-
2.      Tidak ada penggunaan otot bantu a.       Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
ekspirasi 3.      Bunyi napas tambahan tidak ada respirasi
8.      Fase ekspirasi memanjang 4.      Ekspansi dada simetris b.      Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya,
Faktor Yang Berhubungan : penggunaan otot bantu serta retraksi otot
\ supraklavikular dan interkostal
c.       Pantau respirasi yang berbunyi
1.      Ansietas d.      Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea,
2.      Deformitas tulang
3.      Deformitas dinding dada
4.      Hiperventilasi
5.      Nyeri
6.      Kelelahan otot pernapasan
7.      Kerusakan Muskuloskeletal
hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan
Cheyne-Stokes
e.       Perhatikan lokasi trakea
f.       Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan
sampai tidak adanya bunyi napas atau bunyi napas
tambahan
g.      Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
h.      Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas
darah arteri
Penyuluhan Untuk Pesien Dan Keluarga :
1.      Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk meningkatkan pola napas. Spesifikan
teknik yang digunakan, misal: napas dalam
2.      Diskusikan perencanaan perawatan di rumah
(pengobatan, peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi
dan melapor jika ada komplikasi yang muncul.
3.      Ajarkan cara batuk efektif
Aktivitas Kolaboratif :
1.      Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan
keadekuatan ventilator mekanis
2.      Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola
 pernapasan, nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan
atau protokol
3.      Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator)
sesuai program terapi
4.      Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai
program atau protokol
5.      Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola
pernapasan, spesifikkan jadwal
 Aktivitas Lain :
1.      Hubungkan dan dokumentasikan semua data
pengkajian (misal: bunyi napas, pola napas, nilai AGD,
sputum dan efek obat pada pasien)
2.      Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen
selama periode distres pernapasan
3.      Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk
membersihkan sekresi
4.      Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas
dalam
5.      Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai
untuk menurunkan kecemasan
6.      Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul,
 masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran.
7.      Posisikan pasien untuk mengoptimalkan
pernapasan. Spesifikkan posisi.
8.      Sinkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan
kecepatan ventilasi.

No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
.
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
tindakankeperawatan selama 3x24
1.      Manajemen Nyeri :
Defenisi : Pengalaman Sensori Dan jam, pasien diharapkan
2.      Bantuan Analgesia :
Emosi Yang Tidak Menyenangkan menunjukkantingkat nyeri tidak
Akibat Adanya Kerusakan Jaringan terganggu ditandai dengan: Aktivitas Keperawatan :
Yang Aktual Atau Potensial, Atau 1.      Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
Digambarkan Dengan Istilah Seperti Hasil NOC(Nursing Outcomes meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,
(International Association for the Classification) : frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
study of Pain); awitan yang tiba-tiba
1.      Tingkat Nyeri nyeri, dan factor presipitasinya.
atau perlahan dengan intensitas ringan
2.      Pengendalian nyeri 2.      Meminta pasien untuk menilai nyeri atau
sampai berat dengan akhir yang dapat ketidaknyamanan pada skala 0 sampai 10.
diantisipasi atau dapat diramalkan dan Kriteria Hasil :
durasinya kurang dari enam bulan. 1.      Ekspresi nyeri pada wajah tidak Penyuluhan untuk pasien/ keluarga :
ada 1.      Berikan informasi tentang nyeri
 2.      Gelisah atau ketegangan otot
2.      Ajarkan penggunaan teknik relaksasi
Batasan karakteristik : tidak ada
1.      Mengungkapkan secara verbal atau
3.      Merintih dan menangis tidak ada Aktivitas Kolaboratif :
melaporkan (nyeri) dengan isyarat 4.      Gelisah tidak ada 1.      Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
2.      Posisi untuk menghindari nyeri 5.      Selalu melaporkan nyeri dapat nyeri menjadi lebih berat
3.      Perubahan tonus otot (dengan dikendalikan 2.      Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak
rentang dari lemas tidak bertenaga
6.      Selalu menggunakan tindakan berhasil
sampai kaku) pencegahan
4.      Respon autonomik (misalnya,
7.      Selalu mengenali awitan nyeri Aktivitas lain   :
diaforesis; perubahan ttekanan darah, 1.      Bantu pasien untuk lebih berfokus pada
pernapasan atau nadi; dilatasi pupil) aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidaknyaman
5.      Perubahan selera makan dengan melakukan pengalihan melalui televise,
6.      Perilaku distraksi (misalnya, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung.
mondar-mandir, mencari orang 2.      Berikan perawatan dengan tidak terburu-buru,
dan/atau aktivitas lain,aktivitas dengan sikap yang mendukung.
berulang) 3.      Kendalikan factor lingkungan yang dapat
7.      Perilaku ekspresif (misalnya, mempengaruhi respons pasien terhadap
gelisah,merintih, menangis, ketidaknyamanan(misalnya, suhu ruangan,
kewaspadaan berlebihan, peka pencahayaan, dan kegaduhan).
terhadap rangsang, dan menghela
napas panjang)
 8.      Wajah topeng (nyeri)
9.      Perilaku menjaga atau sikap
melindungi
10.  Bukti nyeri yang dapat diamati
11.  Berfokus pada diri sendiri

Faktor Yang Berhubungan :

Agens-agens penyebab cedera
( misalnya,biologis, kimia, fisik dan
psikologis)

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

3. Ketakutan Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
Defenisi : Respon terhadap persepsi tindakankeperawatan selama 3x24
1.       Peningkatan koping :
ancaman yang secara sadar dikenali jam, pasien diharapkan
2.       Teknik penenangan :
sebagai bahaya. menunjukkantingkat 3.        Pengurangan ansietas :
ketakutan tidak terganggu ditandai
Batasan Karakteristik : dengan: Aktivitas keperawatan :
1.      Cemas 1.      Nilai pemahaman pasien terhadap proses
2.      Ketakutan Hasil NOC(Nursing Outcomes penyakitnya.
3.      Menurunnya keyakinan diri Classification) : 2.      Kaji respon takut subjektif dan objektif pasien.
4.      Gelisah 1.      Tingkat ketakutan
5.      Panik 2.      Pengendalian diri terhadap Penyuluhan untuk pasien/keluarga :
6.      Khawatir ketakutan 1.      Jelaskan semua pemeriksaan dan pengobatan
7.      Stimulus yang dipercaya sebagai kepada pasien/keluarga
ancaman. Kriteria Hasil : 2.      Bantu klien membedakan antara ketakutan
8.      Anoreksia 1.      Selalu mencari informasi untuk rasional dan yang tidak rasional.
9.      Peningkatan denyut nadi menurunkan ketakutan
10.  Pucat 2.      Selalu mengendalikan respon
11.  Kekakuan otot ketakutan Aktivitas Kolaboratif :
12.  Peningkatan tekanan darah sistolik 3.      Menggunakan teknik relaksasi
1.      Kaji kebutuhan untuk layanan social atau
13.  Peningkatan frekuensi pernapasan dan untuk menurunkan ketakutan intervensi psikiatrik.
napas dangkal. 4.      Selalu menghindari sumber
2.      Dorong diskusi antar pasien dan dokter tentang
ketakutan ketakutan pasien.
Faktor yang berhubungan : 5.      Selalu mempertahankan control
1.      Kerusakan Sensorik terhadap kehidupan Aktivitas lain :
2.      Stimulus fobia 1.      Nilai dan diskusikan respon alternative terhadap
3.      Tidak familier dengan pengalaman situasi.
lingkungan 2.      Gunakan pendekatan yang tenang dan
 4.      Kendala Bahasa menyenangkan.
5.      Pelepasan alamiah ( neurotransmitter) 3.      Dukung untuk menyatakan perasaan, persepsi
dan ketakutan secara verbal.
4.      Kurangi stimulasi dalam lingkungan yang dapat
disalah interpretasikan sebagai ancaman.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

4. Hambatan mobilitas : fisik Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
Defenisi : Keterbatasan dalam, tindakankeperawatan selama 3x24
1.       Pengaturan Posisi :Mengatur posisi pasien
pergerakan fisik mandiri dan terarah jam, pasien diharapkan atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk
pada tubuh atau satu ekstremitas atau menunjukkantingkat meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan
lebih. mobilitas tidak terganggu ditandai psikologis.
dengan:
Batasan Karakteristik : Aktivitas keperawatan tingkat 1 :
1.      Dispnea saat beraktivitas Hasil NOC(Nursing Outcomes1.      Ajarkan menggunakan postur dan mekanika
2.      Kesulitan membolak balik posisi tubuh Classification) : tubuh yang benar saat melakukan aktivitas
3.      Melambatnya pergerakan 1.       Mobilitas 2.      Berikan penguatan positif selama aktivitas
4.      Gerakan tidak teratur atau tidak
2.       Performa mekanika tubuh 3.      Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program
terkoordinasi 3.       Ambulasi latihan.
5.      Keterbatasan rentang pergerakan sendi
6.      Pergerakan menyentak Kriteria Hasil : Aktivitas keperawatan tingkat 2 :
 7.      Perubahan cara berjalan 1.      Tidak mengalami gangguan
1.      Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan
8.      Tremor yang diinduksi oleh keseimbangan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan
pergerakan 2.      Kordinasi baik atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
3.      Tidak mengalami gangguan
2.      Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang
Faktor yang berhubungan : Performa posisi tubuh aman.
1.      Perubahan metabolism sel 4.      Tidak ada masalah dalam
2.      Gangguan kognitif pergerakan sendi dan otot Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4 :
3.      Penurunan kekuatan, kendali atau
5.      Berjalan tidak ada gangguan 1.      Berikan analgesic sebelum memulai latihan
masa otot 6.      Bergerak dengan mudah fisik.
4.      Keterlambatan perkembangan 7.      Meminta bantuan untuk
2.      Dukung pasien dan keluarga untuk
5.      Ketidaknyamanan aktivitas mobilisasi,jika memandang keterbatasan dengan realistis.
6.      Intoleransi aktivitas dan penurunan diperlukan 3.      Tentukan tingkat motivasi pasien untuk
kekuatan dan ketahanan. 8.      Memperlihatkan penggunaan mempertahankan atau mengembalikan mobilitas
7.      Kaku sendi atau kontraktur alat bantu secara benar dengan sendi dan otot.
8.      Hilangnya integritas struktur tulang pengawasan
9.      Nyeri

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

5. Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
dengan nyeri/ketidaknyamanan, adanya tindakankeperawatan selama 3x24
1.       Mandi
selang dada, jalur intravena. jam, pasien diharapkan
2.       Pemeliharaan kesehatan mulut
 Defenisi : Hambatan kemampuan untuk menunjukkantingkat 3.       Perawatan ostomi
melakukan atau memenuhi aktifitas mobilitas tidak terganggu ditandai
4.       Bantuan perawatan diri, mandi/hygiene
mandi/hygiene. dengan:
Aktivitas Keperawatan :
Batasan Karakteristik : Hasil NOC(Nursing Outcomes1.      Pantau kebersihan kuku, sesuai kemampuan
1.      Ketidakmampuan untuk (meakukan Classification) : perawatan diri pasien.
tugas-tugas berikut ) : 1.      Perawatan diri : aktivitas
2.      Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
a.       Mengakses kamar mandi kehidupan sehari-hari (AKS)
b.      Mengeringkan badan Kriteria hasil :
c.       Mengambil perlengkapan mandi 1.      Mandi tidak terganggu Penyuluhan untuk pasien/ keluarga :
d.      Mendapatkan sumber air 2.      Hygiene tidak terganggu 1.      Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
e.       Membersihkan tubuh (atau anggota
3.      Tidak ada gangguan untuk alternative untuk mandi dan hygiene oral.
tubuh). hygiene oral.
Aktivitas kolaboratif :
Faktor yang berhubungan : 1.      Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
1.      Penurunan motivasi 2.      Gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi
2.      Kendala lingkungan sebagai sumber - sumber dalam merencanakan
3.      Nyeri tindakan perawatan pasien.
4.      Ansietas hebat
5.      Kelemahan Aktivitas lain :
6.      Kerusakan neuromuscular 1.      Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
7.      Gangguan musculoskeletal mampu melaksanakan perawatan diri
 8.      Gangguan presepsi atau kognitif 2.      Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
9.      Ketidak mampuan untuk merasakan 3.      Letakan sabun, handuk, diedoran, alat cukur,
bagian tubuh. dan peralatan lain yang dibutuhkan disamping
tempat tidur atau dikamar mandi.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

6. Devripasi tidur/insomnia Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
Defenisi : Periode waktu yang lama tindakankeperawatan selama 3x24
1.       Manajemen energi
tanpa tidur ( terputusnya kesadaran yang jam, pasien diharapkan
2.       Manajemen medikasi
relative yang periodic dan alami secara menunjukkandevpripasi 3.       Manajemen alam perasaan
terus menerus. tidur tidak terganggu ditandai
4.       Peningkatan tidur
dengan:
Batasan karakteristik : Aktivitas keperawatan :
1.      Ansietas Hasil NOC(Nursing Outcomes1.      Kaji adanya gejala deprivasi tidur
2.      Mengantuk disiang hari Classification) :
3.      Keletihan halusinasi 1.      Kesetimbangan alam perasaan. Penyuluhan untuk pasien/keluarga :
4.      Peningkatan sensitivitas terhadap nyeri2.      Istirahat 1.      Ajarkan dampak apnea tidur pada keamanan
5.      Ketidakmampuan untuk konsentrasi 3.      Tidur dan kondisi psikologis
6.      Malaise 4.      Keparahan gejala 2.      Ajarkan pasien dan keluarga tentang faltor
7.      Penurunan kemampuan fungsi Kriteria Hasil : yang mengganggu tidur
8.      Lesu 1.      Perasaan segar setelah tidur
9.      Letargi 2.      Pola dan kualitas tidur tidak Aktivitas kolaboratif :
10.  Gelisah terganggu 1.      Diskusikan dengan dokter tentang pentingnya
11.  Reaksi lambat 3.      Rutinitas tidur baik merevisi program obat jika bat tersebut
12.  Tremor pada tangan 4.      Jumlah waktu tidur yang menimbulkan gangguan tidur
Faktor yang berhubungan : terobservasi 2.      Diskusikan dengan dokter tentang penggunaan
1.      Perubahan tahap tidur yang
5.      Terjaga pada waktu yang tepat obat tidur yang tidak menekan tidur REM
berhubungan dengan proses penuaan 6.      Melaporkan penurunan gejala
3.      Lakukan perujukan yang diperlukan untuk
2.      Ketidakadekuatan aktivitas di siang deprivasi tidur penanganan gejala deprivasi tidur yang parah.
hari. 7.      Mengidentifikasi factor yang
3.      Demensia dapat menimbulkan deprivasi
4.      Hipersomnolen system saraf pusat tidur. Aktivitas lain :
idiopatik 1.      Tangani gejala Deprivasi tidur, sesuai dengan
5.      Ketidaknyamanan fisik yang lama kebutuhan.
6.      Apnea tidur
 7.      Ereksi yang nyeri terkait tidur
8.      Stimulasi lingkungan yang terus
menerus.
9.      Ketidaknyamanan psikologis yang
lama.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

7. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan NIC(Nursing Intervention Classification) :
berhubungan dengan cedera dinding tindakankeperawatan selama 3x24
1.      Ventilasi mekanik
toraks atau jaringan paru, fail chest. jam, pasien diharapkan gangguan
2.      Pemantauan pernapasan
Defenisi : Penurunan simpanan energy ventilasi tidak terganggu ditandai
yang mengakibatkan ketidakmampuan dengan: Aktivitas keperawatan :
individu untuk mempertahankan 1.      Pantau adanya kegagalan pernapasan yang
pernapasan yang adekuat untuk Hasil NOC(Nursing Outcomes akan terjadi
mendukung hidup. Classification) : 2.      Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada
1.      Respon alergik : sitemik kondisi fisiologis dan psikologis pasien
Batasan karakteristik : 2.      Respon ventilasi mekanis 3.      Auskultasi
: suara napas, catat area penurunan
1.      Ketakutan orang dewasa atau ketiadaan ventilasi, dan adanya suara napas
2.      Dispnea 3.      Status pernapasan : pertukaran tambahan.
3.      Penurunan kerja sama gas 4.      Pantau adanya krepitasi, jika perlu
4.      Penurunan SaO2 4.      Status pernapasan : ventilasi Penyuluhan untuk pasien/keluarga :
5.      Penurunan PO2 1.      Ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional
6.      Penurunan volume tidal Kriteria Hasil : dan sensasi yang akan dirasakan yang
7.      Peningkatan frekuensi jantung 1.      Suhu tubuh normal berhubungan dengan penggunaan ventilator
8.      Peningkatan laju metabolic 2.      Nadi normal mekanik.
9.      Peningkatan PCO2 3.      Pernapasan normal Aktivitas kolaboratif :
10.  Peningkatan kegelisahan 4.      Tekanan darah normal 1.      Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
11.  Peningkatan penggunaan otot bantu
5.      Menunjukan status neurologis lainnya dalam pemilihan jenis ventilator
pernapasan. yang adekuat untuk
2.      Berikan analgesic narkotik, jika diperlukan
mempertahankan pernapasan Aktivitas lain :
Faktor yang berhubungan : spontan 1.      Lakukan pengaturan dan pemasangan
1.      Faktor-faktor metabolic 6.      Mempunyai energy dan fungsi ventilator
2.      Keletihan otot pernapasan otot yang adekuat untuk
2.      Lakukan hygiene mulut secara rutin
mendapatkan pernapasan spontan.