Oleh :
Nama : Frida Indah Tri Utami
NIM : 82021040162
Kelas : Rembang
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 79 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pandangan Kulon 7/4 Kragan
Tanggal MRS : 16 November 2021 pukul 16.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 17 November 2021 pukul 10.00 WIB
No. RM : 027723
Diagnosa Medis : Vertigo
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pandangan Kulon 7/4 Kragan
Hub. dengan Pasien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala, pusing berputar.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Arafah Rembang pada tanggal 16 November 2021
pukul 16.30 WIB diantar oleh istri dan saudaranya. Pasien mengatakan
mengalami sakit kepala selama 1 hari lalu, mual muntah, dan badan terasa
sangat lemas. Nyeri di kepala terasa berputar dengan skala nyeri 5. Hasil
pengukuran TTV pasien didapatkan TD : 130/90 mmHg, RR : 20 x/menit, N :
87x/menit, S : 36,60C, SPO2 : 97 %. Saat di IGD pasien mendapat terapi infus RL
20 tpm drip Mersibion/24 jam, injeksi Citicolin 500mg/12 jam, injeksi
Ranitidine 50mg/12 jam, injeksi Ondansetron 4mg/8jam, Histigo 3x1,
Flunarizine 3x1, Diazepam 2 mg (1x1). Pasien kemudian dipindahkan ke ruang
rawat inap Sofa-Marwah kamar IIIC-2 .
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita vertigo sejak 10 tahun yang lalu, penyakit
tersebut juga sudah secara rutin diobatkan ke rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang memiliki penyakit
diabetes dan juga hipertensi.
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat.
3. KEADAAN UMUM :
- Keadaan umum pasien : lemah,
- Nilai GCS : E4 M6 V5 skor total: 15
- Kesadaran: Composmentis
- Keluhan pada saat aktivitas : kepala terasa nyeri, nadi saat istirahat: 84x/menit,
nadi saat aktivitas 92x/menit.
- Keluhan di sendi: nyeri kaku pada sendi
d. Kebutuhan Eliminasi
- BAB 1x/hari, konsistensi: lembek keras cair.
jernih bernanah.
pegal
- Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
- Suhu 36,60C
- Perabaan bagian punggung tangan: panas dingin hangat.
- Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga suhu tubuh: tidak ada sering
g. Menjaga Kebersihan
- Tampilan tubuh: bersih kotor.
h. Kebutuhan bekerja
Pasien bekerja sebagai pedagang dan juga berprofesi sebagai seniman.
i. Kebutuhan beribadah
- Ibadah yang dijalankan pada saat ini sholat berdoa puji-pujian
semedi
j. Kebutuhan berpakaian
- Kesan pakaian yang dipakai saat ini: bersih kotor rapi acak-
acakan.
- Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien : memakai kaos dan bawahan
sarung
- Frekuensi ganti pakaian: 2x/hari 1x/hari 2 hari sekali 3 hari
sekali.
k. Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman)
- Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini adalah terjatuh saat berdiri
- Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini: nyeri, skala nyeri 5,
lokasi nyeri di kepala, timbulnya seri saat bergerak dan beraktivitas. gatal
- Alat pengaman di tempat tidur tidak ada ada bentuk manual ada
program elektrik.
l. Kebutuhan belajar
- Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan: pengertian
- Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat ini adalah perawatan dirumah
dan aktivitas.
- Pemahaman pasien terhadap istilah medis sulit mudah.
m. Rekreasi
- Rekreasi yang sering dilakukan: tidak ada berburu kuliner bersepeda
- Kegiatan rekreasi yang ingin dilakukan saat ini : menonton seni ketoprak di hp
n. Kebutuhan komunikasi
- Bahasa sehari-hari yang digunakan: bahasa Jawa
- Tipe komunikasi: bahasa sederhana bahasa berbelit-belit
pendapat cuek
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV : TD: 130/70 mmHg, S: 36,20C, RR : 20x/menit, N : 81 x/menit
b. Kepala : Mesosefal, rambut hitam dan tampak kusut.
c. Wajah : Tampak lemas dan pucat.
d. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
e. Hidung : Bersih, tidak ada lesi.
f. Mulut : Tampak lembab
g. Telinga : Pendengaran baik, simetris.
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
i. Dada
- Paru
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
P : Terdengar sonor
P : Pengembangan dada simetris
A : Tidak ada suara napas tambahan
- Jantung
I : Tampak ictus cordis
P : Terdengar pekak
P : Tidak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung normal
j. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus normal
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar timpani
k. Genetalia : Tidak terpasang kateter urine
l. Ekstremitas : Ekstremitas dapat digerakkan secara normal, pada ekstremitas
kiri atas terpasang infus.
6. TERAPI
1. Infus RL 20 tpm drip Mersibion/24 jam
2. Injeksi Citicolin 500mg/12 jam
3. Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam
4. Injeksi Ondansetron 4mg/8jam
5. Obat Oral Histigo 3x1 tablet
6. Obat Oral Flunarizine 3x1 tablet
7. Obat Oral Diazepam 2 mg (1x1) tablet
7. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 November 2021
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Lekosit 8.740 k/ul 4 – 10
Eritrosit 5.03 106/ul 4.5 – 5.5
Hemoglobin 15.2 g/dl 12 – 16
Hematokrit 44.9 g/dl 37 – 43
Trombosit 230.000 103/ul 150 – 450
MPV 8.4 um3 6.5 – 11
Index Eritrosit
RDW-CV 12.3 % 10 – 15
MCV 89.4 um3 80 – 97
MCH 30.2 Pg 26.5 – 33.5
MCHC 33.8 g/dl 31.5 – 35
Hitung Jenis
Netrofil Segmen 75.8 % 43 – 76
Limfosit 16.6 % 17 – 48
Monosit 4.4 % 2 – 10
Eosinofil 2.4 % 1–3
Basofil 0.8 % 0–1
Golongan Darah/Rh O/+ ---
Kimia Darah
Gula Darah Stik (Sewaktu) 130 mg/dl 70 – 150
B. ANALISA DATA
Hari /
NO. Data Fokus Etiologi Problem
Tanggal
1. Rabu / DS : Pasien mengatakan sakit Agen injuri Nyeri akut
17/11/2021 kepala, pusing berputar, biologis
mual muntah dan (peningkatan
badannya sangat lemas TIK)
P : nyeri karena vertigo
Q : terasa berputar
R : di bagian kepala
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat
gerak dan beraktivitas
DO : Keadaan umum pasien
lemah, pasien tampak
memejamkan mata,
meringis menahan nyeri.
TD : 130/70 mmHg, S:
36,20C RR : 20 x/menit, N :
81x/menit
2. Rabu / DS : Pasien mengatakan Kelemahan Intoleransi
17/11/2021 badannya lemas dan fisik aktivitas
kesulitan untuk beraktivitas
DO : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak dibantu
saat beraktivitas
3. Rabu / DS : Pasien mengatakan sakit Kelemahan Resiko Jatuh
17/11/2021 kepala, pusing berputar, Fisik
mual muntah dan
badannya sangat lemas
DO : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
memejamkan mata,
meringis menahan nyeri.
- Pasien tampak berbaring
diatas tempat tidur
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (peningkatan TIK) d.d pasien mengatakan sakit
kepala, pusing berputar, dan juga mual muntah P : nyeri karena vertigo, Q : terasa
berputar, R : di bagian kepala, S : skala nyeri 5, T : nyeri bertambah saat gerak dan
beraktivitas, keadaan umum pasien lemah, pasien tampak memejamkan mata,
meringis menahan nyeri dengan TD : 130/70 mmHg, S: 36,20C RR : 20 x/menit, N :
81x/menit
II. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik d.d pasien mengatakan lemas dan kesulitan
beraktivitas, pasien tampak dibantu saat beraktivitas
III. Resiko jatuh b.d kelemahan d.d isik pasien mengatakan sakit kepala, pusing berputar,
mual muntah dan badannya sangat lemas, pasien tampak lemas dan memejamkan
mata, meringis menahan nyeri.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Dx Tujuan dan Intervensi Rasional
jam Kep Kriteria Hasil Keperawatan
1. Rabu / I NOC NIC 1. Mengetahui
17/11/21 Pain Level, Pain Management nyeri yang
Pukul Pain Control, 1. Lakukan dirasakan
10.30 WIB Comfort Level pengakajian nyeri pasien
Setelah dilakukan secara komprehensif 2. Mengurangi
tindakan keperawatan 2. Ciptakan rasa nyeri yang
selama 1x24 jam lingkungan yang dirasakan
diharapkan nyeri nyaman untuk pasien
berkurang dengan pasien 3. Memberikan
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik non rasa nyaman
1. Pasien mampu farmakologis pada pasien
mengontrol nyeri (distraksi dan 4. Mengurangi
(tahu penyebab relaksasi) rasa nyeri nyeri
nyeri, mampu 4. Kolaborasi dengan yang dirasakan
mnenggunakan tim medis pasien
teknik non pemberian obat
farmakologis (injeksi Ranitidine
untuk mengurangi 50mg/12 jam,
nyeri) injeksi Citicolin
2. Melaporkan bahwa 500mg/12 jam,
nyeri berkurang Injeksi Ondansetron
dengan 4mg/8jam, obat oral
menggunakan Histigo 3x1 tab,
manajemen nyeri Obat oral
3. Mampu mengenali Flunarizine 3x1 tab
nyeri (skala, dan Obat oral
intensitas, Diazepam 2 mg 1x1
frekuensi, dan tab)
tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2. Rabu / II NOC NIC 1. Mengetahui
17/11/21 Setelah dilakukan Manajemen Energi : gangguan
Pukul 10.40 tindakan keperawatan 1. Identifikasi tubuh yang
WIB selama 1 x 24 jam gangguan tubuh mengakibatkan
diharapkan toleransi yang mengakibatkan kelelahan
aktivitas meningkat kelelahan 2. Mengetahui
dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor TTV pasien dan memantau
1. KU pasien baik 3. Monitor lokasi keadaan pasien
2. TTV normal ketidaknyamanan 3. Mengetahui
3. Tingkat daya tahan selama melakukan lokasi
adekuat untuk aktivitas ketidaknyama-
beraktivitas 4. Bantu pasien nan pasien
4. Pasien mampu indentifikasi selama
beraktivitas secara aktivitas yang melakukan
mandiri mampu dilakukan aktivitas
5. Anjurkan 4. Membantu
melakukan aktivitas pasien saat
fisik secara bertahap ambulasi
5. Membantu
meningkatkan
toleransi
aktivitas pasien
3. Rabu / III NOC NIC 1. Meningkatkan
17/11/21 Trauma Risk For Fall Prevention kenyamanan
Pukul Injury Risk For 1. Sediakan untuk pasien
10.50WIB Setelah dilakukan lingkungan yang 2. Mencegah
tindakan keperawatan aman untuk pasien resiko jatuh
selama 1 x 24 jam 2. Pasang restrain dari tempat
diharapkan pasien pengaman pada tidur
tidak mengalami jatuh tempat tidur 3. Mengetahui
dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kebutuhan
1. KU pasien baik kebutuhan keamanan
2. Gerakan keamanan pasien pasien sesuai
terkoordinasi : sesuai dengan dengan kondisi
kemampuan otot kondisi fisik pasien fisik pasien
untuk bekerja sama 4. Anjurkan keluarga 4. Meningkatkan
secara volunter untuk menemani keamanan
untuk melakukan pasien pasien
gerakan yang 5. Kontrol lingkungan 5. Meningkatkan
bertujuan dari kebisingan kenyamanan
pasien
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Dx. Implementasi
Respon TTD
Kep Keperawatan
Jam
1. Rabu/ I Melakukan pengakajian S : Pasien mengatakan sakit
17/11/21 nyeri secara komprehensif kepala, pusing berputar,
µ
11.00 WIB mual muntah dan badannya
sangat lemas
P : nyeri karena vertigo
Q : terasa berputar
R : di bagian kepala
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat
gerak dan beraktivitas
O : Keadaan umum pasien
11.10 WIB lemah, pasien tampak
memejamkan mata, meringis
menahan nyeri.
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl Dx
NO. Evaluasi TTD
jam Kep
1. Rabu/ I S : Pasien mengatakan sakit kepala, pusing berputar, mual
17/11/21 muntah dan badannya sangat lemas
P : nyeri karena vertigo
13.10 WIB
Q : terasa berputar
R : di bagian kepala
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat gerak dan beraktivitas
O : Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak
memejamkan mata, meringis menahan nyeri
- Pasien tampak lebih nyaman saat lampu dimatikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengakajian nyeri nyeri secara komprehensif
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat