Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN VERTIGO


DI RUANG SOFA-MARWAH RSI ARAFAH REMBANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik


“Keperawatan Medikal Bedah”

Oleh :
Nama : Frida Indah Tri Utami
NIM : 82021040162
Kelas : Rembang

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN VERTIGO
DI RUANG SOFA-MARWAH RSI ARAFAH REMBANG

Nama Mahasiswa : Frida Indah Tri Utami


Hari / Tannggal : Kamis / 18 November 2021
NIM : 82021040162
Judul Askep : Asuhan Keperawatan Pada Tn.R Dengan Vertigo Di Ruang Sofa-
Marwah RSI Arafah Rembang

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 79 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pandangan Kulon 7/4 Kragan
Tanggal MRS : 16 November 2021 pukul 16.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 17 November 2021 pukul 10.00 WIB
No. RM : 027723
Diagnosa Medis : Vertigo
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pandangan Kulon 7/4 Kragan
Hub. dengan Pasien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala, pusing berputar.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Arafah Rembang pada tanggal 16 November 2021
pukul 16.30 WIB diantar oleh istri dan saudaranya. Pasien mengatakan

mengalami sakit kepala selama 1 hari lalu, mual muntah, dan badan terasa

sangat lemas. Nyeri di kepala terasa berputar dengan skala nyeri 5. Hasil
pengukuran TTV pasien didapatkan TD : 130/90 mmHg, RR : 20 x/menit, N :
87x/menit, S : 36,60C, SPO2 : 97 %. Saat di IGD pasien mendapat terapi infus RL
20 tpm drip Mersibion/24 jam, injeksi Citicolin 500mg/12 jam, injeksi
Ranitidine 50mg/12 jam, injeksi Ondansetron 4mg/8jam, Histigo 3x1,
Flunarizine 3x1, Diazepam 2 mg (1x1). Pasien kemudian dipindahkan ke ruang
rawat inap Sofa-Marwah kamar IIIC-2 .
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita vertigo sejak 10 tahun yang lalu, penyakit
tersebut juga sudah secara rutin diobatkan ke rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang memiliki penyakit
diabetes dan juga hipertensi.
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat.

3. KEADAAN UMUM :
- Keadaan umum pasien : lemah,
- Nilai GCS : E4 M6 V5 skor total: 15
- Kesadaran: Composmentis

4. PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN


a. Pernapasan dan oksigenasi
- Frekuensi pernapasan 20x/menit, pernapasan teratur, saturasi oksigen 97%
- Ststus oksigenasi sentral : nyeri kepala, berputar.
- Pemeriksaan jantung : bunyi jantung normal
- Status oksigen perifer : akral teraba hangat, CRT 1 detik.
b. Nutrisi
- Jenis diet : rendah kalori.
- Menu yang disajikan: nasi 1 centong, sayur 1 mangkuk, lauk tahu tempe telur.
- Peristaltik usus : 15x/menit, Hb: 15,2 gr/dl, GDS: 130 mg/dl
- Keluhan : Pasien mengatakan mual-muntah dan tidak nafsu makan sejak 2 hari
yang lalu
c. Gerak dan keseimbangan
- Postur tubuh: simetris tidak simetris

- Kemampuan mobilisasi saat ini: bedrest total mika-miki dengan

bantuan duduk secara mandiri duduk dengan bantuan berdiri

secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan secara mandiri

berjalan dengan bantuan kemampuan jalan 4 meter.

- Keluhan pada saat aktivitas : kepala terasa nyeri, nadi saat istirahat: 84x/menit,
nadi saat aktivitas 92x/menit.
- Keluhan di sendi: nyeri kaku pada sendi

- Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak: ya tidak

d. Kebutuhan Eliminasi
- BAB 1x/hari, konsistensi: lembek keras cair.

- Alat bantu BAB: obat pencahar huknah

- Keluhan BAB : sulit keluar karena tidak terbiasa dengan lingkungan RS


- BAK 6-7x/hari, volume 1000cc/24 jam. Warna kuning keruh merah

jernih bernanah.

e. Istirahat dan tidur


- Lamanya tidur malam ±7 jam. Lamanya tidur siang ±2 jam. Tidur malam
pukul 21.00 WIB.
- Kondisi tubuh setelah bangun tidur: ngantuk lelah segar terasa

pegal
- Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
- Suhu 36,60C
- Perabaan bagian punggung tangan: panas dingin hangat.

- Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga suhu tubuh: tidak ada sering

menggunakan jaket tebal sering menggunakan kaos dalam saja.

g. Menjaga Kebersihan
- Tampilan tubuh: bersih kotor.

- Aroma tubuh: wangi bau tidak enak.

- Tampilan rambut: bersih kotor banyak ketombe tidak beraturan

rapi berbau wangi.

- Kebersihan gigi: terlihat bersih kotor banyak plak gigi berlubang

- Kebersihan kulit: bersih kotor lembab pecah-pecah lentur

lembek adanya luka.

h. Kebutuhan bekerja
Pasien bekerja sebagai pedagang dan juga berprofesi sebagai seniman.
i. Kebutuhan beribadah
- Ibadah yang dijalankan pada saat ini sholat berdoa puji-pujian

semedi

j. Kebutuhan berpakaian
- Kesan pakaian yang dipakai saat ini: bersih kotor rapi acak-

acakan.
- Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien : memakai kaos dan bawahan
sarung
- Frekuensi ganti pakaian: 2x/hari 1x/hari 2 hari sekali 3 hari

sekali.
k. Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman)
- Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini adalah terjatuh saat berdiri
- Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini: nyeri, skala nyeri 5,

lokasi nyeri di kepala, timbulnya seri saat bergerak dan beraktivitas. gatal

- Resiko jatuh tinggi rendah.

- Alat pengaman di tempat tidur tidak ada ada bentuk manual ada

program elektrik.
l. Kebutuhan belajar
- Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan: pengertian

penyebab tanda gejala proses perjalanan terjadinya sakit pengobatan

perawatan resiko penyakit perawatan dirumah diet aktivitas

- Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat ini adalah perawatan dirumah
dan aktivitas.
- Pemahaman pasien terhadap istilah medis sulit mudah.

m. Rekreasi
- Rekreasi yang sering dilakukan: tidak ada berburu kuliner bersepeda

pergi ke pantai ke gunung memancing ke tempat berbelanja

ke tempat orang tua dan saudara.

- Kegiatan rekreasi yang ingin dilakukan saat ini : menonton seni ketoprak di hp
n. Kebutuhan komunikasi
- Bahasa sehari-hari yang digunakan: bahasa Jawa
- Tipe komunikasi: bahasa sederhana bahasa berbelit-belit

- Intonasi suara: keras lembut lirih

- Sikap komunikasi: mudah tersinggung terbuka dengan berbagai

pendapat cuek
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV : TD: 130/70 mmHg, S: 36,20C, RR : 20x/menit, N : 81 x/menit
b. Kepala : Mesosefal, rambut hitam dan tampak kusut.
c. Wajah : Tampak lemas dan pucat.
d. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
e. Hidung : Bersih, tidak ada lesi.
f. Mulut : Tampak lembab
g. Telinga : Pendengaran baik, simetris.
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
i. Dada
- Paru
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
P : Terdengar sonor
P : Pengembangan dada simetris
A : Tidak ada suara napas tambahan
- Jantung
I : Tampak ictus cordis
P : Terdengar pekak
P : Tidak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung normal
j. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus normal
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar timpani
k. Genetalia : Tidak terpasang kateter urine
l. Ekstremitas : Ekstremitas dapat digerakkan secara normal, pada ekstremitas
kiri atas terpasang infus.
6. TERAPI
1. Infus RL 20 tpm drip Mersibion/24 jam
2. Injeksi Citicolin 500mg/12 jam
3. Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam
4. Injeksi Ondansetron 4mg/8jam
5. Obat Oral Histigo 3x1 tablet
6. Obat Oral Flunarizine 3x1 tablet
7. Obat Oral Diazepam 2 mg (1x1) tablet

7. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 November 2021
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Lekosit 8.740 k/ul 4 – 10
Eritrosit 5.03 106/ul 4.5 – 5.5
Hemoglobin 15.2 g/dl 12 – 16
Hematokrit 44.9 g/dl 37 – 43
Trombosit 230.000 103/ul 150 – 450
MPV 8.4 um3 6.5 – 11
Index Eritrosit
RDW-CV 12.3 % 10 – 15
MCV 89.4 um3 80 – 97
MCH 30.2 Pg 26.5 – 33.5
MCHC 33.8 g/dl 31.5 – 35
Hitung Jenis
Netrofil Segmen 75.8 % 43 – 76
Limfosit 16.6 % 17 – 48
Monosit 4.4 % 2 – 10
Eosinofil 2.4 % 1–3
Basofil 0.8 % 0–1
Golongan Darah/Rh O/+ ---
Kimia Darah
Gula Darah Stik (Sewaktu) 130 mg/dl 70 – 150

B. ANALISA DATA
Hari /
NO. Data Fokus Etiologi Problem
Tanggal
1. Rabu / DS : Pasien mengatakan sakit Agen injuri Nyeri akut
17/11/2021 kepala, pusing berputar, biologis
mual muntah dan (peningkatan
badannya sangat lemas TIK)
P : nyeri karena vertigo
Q : terasa berputar
R : di bagian kepala
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat
gerak dan beraktivitas
DO : Keadaan umum pasien
lemah, pasien tampak
memejamkan mata,
meringis menahan nyeri.
TD : 130/70 mmHg, S:
36,20C RR : 20 x/menit, N :
81x/menit
2. Rabu / DS : Pasien mengatakan Kelemahan Intoleransi
17/11/2021 badannya lemas dan fisik aktivitas
kesulitan untuk beraktivitas
DO : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak dibantu
saat beraktivitas
3. Rabu / DS : Pasien mengatakan sakit Kelemahan Resiko Jatuh
17/11/2021 kepala, pusing berputar, Fisik
mual muntah dan
badannya sangat lemas
DO : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
memejamkan mata,
meringis menahan nyeri.
- Pasien tampak berbaring
diatas tempat tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (peningkatan TIK) d.d pasien mengatakan sakit
kepala, pusing berputar, dan juga mual muntah P : nyeri karena vertigo, Q : terasa
berputar, R : di bagian kepala, S : skala nyeri 5, T : nyeri bertambah saat gerak dan
beraktivitas, keadaan umum pasien lemah, pasien tampak memejamkan mata,
meringis menahan nyeri dengan TD : 130/70 mmHg, S: 36,20C RR : 20 x/menit, N :
81x/menit
II. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik d.d pasien mengatakan lemas dan kesulitan
beraktivitas, pasien tampak dibantu saat beraktivitas
III. Resiko jatuh b.d kelemahan d.d isik pasien mengatakan sakit kepala, pusing berputar,
mual muntah dan badannya sangat lemas, pasien tampak lemas dan memejamkan
mata, meringis menahan nyeri.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Dx Tujuan dan Intervensi Rasional
jam Kep Kriteria Hasil Keperawatan
1. Rabu / I NOC NIC 1. Mengetahui
17/11/21 Pain Level, Pain Management nyeri yang
Pukul Pain Control, 1. Lakukan dirasakan
10.30 WIB Comfort Level pengakajian nyeri pasien
Setelah dilakukan secara komprehensif 2. Mengurangi
tindakan keperawatan 2. Ciptakan rasa nyeri yang
selama 1x24 jam lingkungan yang dirasakan
diharapkan nyeri nyaman untuk pasien
berkurang dengan pasien 3. Memberikan
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik non rasa nyaman
1. Pasien mampu farmakologis pada pasien
mengontrol nyeri (distraksi dan 4. Mengurangi
(tahu penyebab relaksasi) rasa nyeri nyeri
nyeri, mampu 4. Kolaborasi dengan yang dirasakan
mnenggunakan tim medis pasien
teknik non pemberian obat
farmakologis (injeksi Ranitidine
untuk mengurangi 50mg/12 jam,
nyeri) injeksi Citicolin
2. Melaporkan bahwa 500mg/12 jam,
nyeri berkurang Injeksi Ondansetron
dengan 4mg/8jam, obat oral
menggunakan Histigo 3x1 tab,
manajemen nyeri Obat oral
3. Mampu mengenali Flunarizine 3x1 tab
nyeri (skala, dan Obat oral
intensitas, Diazepam 2 mg 1x1
frekuensi, dan tab)
tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2. Rabu / II NOC NIC 1. Mengetahui
17/11/21 Setelah dilakukan Manajemen Energi : gangguan
Pukul 10.40 tindakan keperawatan 1. Identifikasi tubuh yang
WIB selama 1 x 24 jam gangguan tubuh mengakibatkan
diharapkan toleransi yang mengakibatkan kelelahan
aktivitas meningkat kelelahan 2. Mengetahui
dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor TTV pasien dan memantau
1. KU pasien baik 3. Monitor lokasi keadaan pasien
2. TTV normal ketidaknyamanan 3. Mengetahui
3. Tingkat daya tahan selama melakukan lokasi
adekuat untuk aktivitas ketidaknyama-
beraktivitas 4. Bantu pasien nan pasien
4. Pasien mampu indentifikasi selama
beraktivitas secara aktivitas yang melakukan
mandiri mampu dilakukan aktivitas
5. Anjurkan 4. Membantu
melakukan aktivitas pasien saat
fisik secara bertahap ambulasi
5. Membantu
meningkatkan
toleransi
aktivitas pasien
3. Rabu / III NOC NIC 1. Meningkatkan
17/11/21 Trauma Risk For Fall Prevention kenyamanan
Pukul Injury Risk For 1. Sediakan untuk pasien
10.50WIB Setelah dilakukan lingkungan yang 2. Mencegah
tindakan keperawatan aman untuk pasien resiko jatuh
selama 1 x 24 jam 2. Pasang restrain dari tempat
diharapkan pasien pengaman pada tidur
tidak mengalami jatuh tempat tidur 3. Mengetahui
dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kebutuhan
1. KU pasien baik kebutuhan keamanan
2. Gerakan keamanan pasien pasien sesuai
terkoordinasi : sesuai dengan dengan kondisi
kemampuan otot kondisi fisik pasien fisik pasien
untuk bekerja sama 4. Anjurkan keluarga 4. Meningkatkan
secara volunter untuk menemani keamanan
untuk melakukan pasien pasien
gerakan yang 5. Kontrol lingkungan 5. Meningkatkan
bertujuan dari kebisingan kenyamanan
pasien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Dx. Implementasi
Respon TTD
Kep Keperawatan
Jam
1. Rabu/ I Melakukan pengakajian S : Pasien mengatakan sakit
17/11/21 nyeri secara komprehensif kepala, pusing berputar,
µ
11.00 WIB mual muntah dan badannya
sangat lemas
P : nyeri karena vertigo
Q : terasa berputar
R : di bagian kepala
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat
gerak dan beraktivitas
O : Keadaan umum pasien
11.10 WIB lemah, pasien tampak
memejamkan mata, meringis
menahan nyeri.

2. II Memonitor TTV pasien S : Pasien mengatakan badannya


lemas, kadang mual muntah
µ
11.15 WIB O : Keadaan umum pasien
lemah, pasien tampak
berbaring diatas tempat tidur.
TD : 130/70 mmHg, S:
0
36,2 C RR : 20 x/menit, N :
11.20 WIB 81x/menit

3. I Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan lebih


yang nyaman untuk pasien nyaman jika lampu dimatikan µ
11.25 WIB O : Pasien tampak berbaring
lemas

4. I Mengajarkan teknik non S : Pasien mengatakan


farmakologis (distraksi kepalanya masih terasa sakit µ
dan relaksasi : nafas O : Pasien tampak berbaring
dalam) lemas dan mendengarkan
penjelasan dari perawat
11.30 WIB
5. II Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
gangguan tubuh yang kepalanya masih terasa sakit.
µ
mengakibatkan kelelahan - Pasien juga mengatakan
sudah menderita vertigo
sejak lama
O : Pasien tampak berbaring
lemas di atas tempat tidur

6. 11.40 WIB II Memonitor lokasi S : Pasien mengatakan µ


ketidaknyamanan selama kepalanya masih terasa sakit.
melakukan aktivitas - Pasien juga mengatakan
tida nyaman saat vertigonya
kambuh, ditambah masih
sering mual-muntah
O : Pasien tampak berbaring
lemas diatas tempat tidur

7. II Membantu pasien untuk S : Pasien mengatakan untuk


indentifikasi aktivitas yang aktivitas duduk, berdiri dan
11.50 WIB mampu dilakukan toileting masih dibanntu.
µ
Namun untu posisi miring
kanan atau kiri bisa dilakukan
secara mandiri
O : Pasien tampak dibantu oleh
keluarga saat posisi duduk,
berdiri dan berjalan ke kamar
mandi
12.00 WIB
8. II Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan akan
untuk melakukan aktivitas mulai berlatih melakukan µ
fisik secara bertahap aktivitas secara bertahap,
mulai duduk, berdiri dan
berjalan
O : Pasien tampak dibantu oleh
keluarga dalam posisi duduk

9. I Melakukan kolaborasi S : Pasien mengatakan lemas


12.10 WIB
dengan tim medis dan pusing berkurang namun µ
pemberian obat kadang masih mual
(Injeksi Ondansetron 4mg O : Tidak ada tanda-tanda alergi
secara IV, Injeksi Citicolin terhadap obat yang diberikan
500mg secara IV, Injeksi
Ranitidine 50mg secara
12.20 WIB
IV, Histigo 1x1 p.o dan
Flunarizine 1x1 p.o)

10. I Menginstruksikan pasien S : Pasien mengatakan sudah


menggunakan teknik menerapkan teknik relaksasi µ
relaksasi (nafas dalam) nafas dalam saat nyeri kepala
12.30 WIB
kambuh
O : Pasien tampak lebih rileks

11. III Menyediakan lingkungan S : Pasien mengatakan merasa


yang aman untuk pasien aman ketika sudah berada di µ
atas tempat tidur
O : Pasien tampak berbaring di
12.35 WIB
atas tempat tidur

12. III Memasang restrain S : Pasien mengatakan selalu


pengaman pada tempat memasang restrain pengaman µ
tidur tempat tidur, terlebih saat
sedang tidur
O : Tampak terpasang restrain
12.40 WIB pengaman tempat tidur

13. III Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan merasa


kebutuhan keamanan aman ketika sedang tidur µ
pasien sesuai dengan terpasang restrain tempat
kondisi fisik pasien tidur
O : Pasien tampak berbaring di
atas tempat tidur

14. III Menganjurkan keluarga S : Pasien mengatakan merasa


13.00 WIB untuk menemani pasien aman ketika ada anggota
dan mengontrol keluarga yang menemani dan
lingkungan dari kebisingan membantunya saat hendak µ
beraktivitas
O : Pasien tampak sedang
ditunggui oleh adik laki-
lakinya

15. II Memonitor TTV pasien S : Pasien mengatakan lemas


dan pusing berkurang µ
O : Keadaan umum pasien
lemah, pasien tampak
berbaring diatas tempat tidur.
TD : 130/80 mmHg, S:
36,50C RR : 22 x/menit, N :
86x/menit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl Dx
NO. Evaluasi TTD
jam Kep
1. Rabu/ I S : Pasien mengatakan sakit kepala, pusing berputar, mual
17/11/21 muntah dan badannya sangat lemas
P : nyeri karena vertigo
13.10 WIB
Q : terasa berputar
R : di bagian kepala
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat gerak dan beraktivitas
O : Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak
memejamkan mata, meringis menahan nyeri
- Pasien tampak lebih nyaman saat lampu dimatikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengakajian nyeri nyeri secara komprehensif
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

II S : Pasien mengatakan dalam beraktivitas masih dibantu oleh


keluarganya, seperti saat hendak duduk, berdiri kemudian
berjalan ke kamar mandi
O : KU pasien tampak lemas, pasien tampak dibantu dalam
beraktivitas.
- TD : 130/80 mmHg
- S: 36,50C
- RR : 22 x/menit
- N : 86x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV pasien
2. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
3. Anjurkan melakukan aktivitas fisik secara bertahap
III
S : Pasien mengatakan takut jatuh karena masih pusing dan
badannya masih terasa lemas
- Paisen juga mengatakan merasa aman ketika ada
anggota keluarga yang menemani dan membantunya
saat hendak beraktivitas
O : Keadaan umum pasien lemah
- Tampak terpasang restrain pengaman tempat tidur
- Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Pasang restrain pengaman pada tempat tidur
3. Anjurkan keluarga untuk menemanipasien