SURVEI ID TANGGAL SURVEI NAMA KK NO. ALAMAT PROVINSI KAB /KOTA KECAMATAN KELURAHAN RW RT
KK
NO. URUT NO. URUT IKS INTI IKS BESAR PUSKESMAS WAKTU ENTRI DATA PETUGAS ENTRI WAKTU DIPERBAHARUI PETUGAS PERBAHARUI JUMLAH ART JUMLAH ART DI JUMLAH ART DEWASA ( >= 15
BANGUNAN KELUARGA WAWANCARA TAHUN )
BLOK II PERTANYAAN RUMAH TANGGA
JUMLAH ART USIA 10 - 54 JUMLAH ART USIA 12 - 59 JUMLAH ART USIA 0 - 11 TERSEDIA SARANA AIR JENIS SUMBER AIR TERSEDIA JAMBAN JENIS JAMBAN ADA ART DI DIAGNOSIS GANGGUAN
TAHUN BULAN BULAN BERSIH TERLINDUNG KELUARGA SANITER JIWA BERAT
BLOK III PENGUMPUL DATA BLOK IV ANGGOTA RUMAH TA
ART MINUM OBAT GANGGUAN JIWA ADA ART KETERANGAN BLOK SURVEYOR SUPERVISOR NO URUT NIK NAMA ART HUBUNGAN KELUARGA TANGGAL LAHIR UMUR UMUR
BERAT TERATUR DIPASUNG II (BULAN) (TAHUN)
BLOK IV ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)
JENIS KELAMIN STATUS KAWIN WANITA USIA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN BLOK KEPESERTAAN JKN MEROKOK PERILAKU BAB DI PERILAKU PENGGUNAAN AIR BERSIH
HAMIL IV JAMBAN
BLOK V KETERANGAN SURVEI INDIVIDU
DI DIAGNOSIS TB MINUM OBAT TB BATUK BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN MINUM OBAT HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK MENGGUNAKAN KB KETERANGAN KB
PARU TERATUR MINGGU HIPERTENSI DARAH TERATUR
SASARAN LIFE CYCLE SPM
PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI PEMANTAUAN PERTUMBUHAN KETERANGAN BLOK V HAMIL USIA 0-59 BULAN USIA 7-15 TAHUN USIA 15-59 TAHUN USIA ≥ 60 TAHUN USIA >10 TAHUN USIA 10 - 54
FASKES LENGKAP BALITA
0 1 0 0 0 0 0
KELUARGA BERENCANA PERSALINAN DI FASKES IMUNISASI DASAR LENGKAP
WANITA USIA 10-54 WANITA USIA 10-54 WANITA USIA 10-54 WANITA USIA 10-54
WANITA USIA 10-54 PRIA USIA >10 DAN PRIA USIA >10 SUDAH KAWIN, TIDAK SUDAH KAWIN, SUDAH KAWIN, TIDAK WANITA BER-KB WANITA TIDAKBER- IBU DENGAN ANAK PERSALINAN TIDAK MEMILIKI BALITA 12-
KAWIN TAHUN KAWIN\ KB USIA 0-11 BULAN DI FASKES 23 BULAN
SUDAH KAWIN HAMIL TIDAK HAMIL,BER-KB HAMIL,TIDAK BER-KB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMUNISASI DASAR LENGKAP ASI EKSKLUSIF TUMBUH KEMBANG TB PARU HIPE
INDIVIDU
SASARAN SASARAN TIDAK DIDIAGNOSIS TAPI PENDERITA TB YANG
SASARAN TIDAK IDL MEMILIKI
BULAN
BAYI 7-23 TIDAK ASI USIA 2-59
BULAN PEMANTAUAN ≥15 TAHUN DIDIAGNOSIS TB TIDAK MINUM OBAT MINUM OBAT SESUAI SUSPEK TB DIDIAGNOSIS
HIPERTENSI
DIDIAGNOSIS TAPI
TIDAK MINUM OBAT
EKSLUSIF PERTUMBUHAN TB STANDAR HIPERTENSI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERILAKU
HIPERTENSI ROKOK JKN PERILAKU SAB
JAMBAN
INDIVIDU
IND. SARANA AIR IND. PUNYA
DIDIAGNOSIS BELUM
HIPERTENSI MINUM DIUKUR TEKANAN SISTOL DIASTOL SUSPEK TEKANAN INDIVIDU MENJADI PESERTA JKN BERSIH JAMBAN UMUR HARI INI UMUR (TAHUN) UMUR (BULAN) umur bulan
DARAH DARAH TINGGI MEROKOK TERLINDUNG SANITER (TAHUN)
OBAT SESUAI PESERTA JKN PERILAKU - PERILAKU -
STANDAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KARATERISTIK RESPONDEN
KATEGORI UMUR KATEGORI UMUR (TAHUN) KATEGORI PENDIDIKAN KATEGORI PEKERJAAN Umur 5-9 tahun Umur 10-14 tahun Umur 15-24 tahun Umur 25-34 tahun Umur 35-44 tahun
(BULAN)
0-11 bulan
ROKOKS Rokok by program
Umur 45-54 tahun Umur 55-64 tahun Umur 65 tahun keatas Umur 5-9 tahun Umur 10-14 Umur 15-24 Umur 25-34 Umur 35-44 Umur 45-54 Umur 55-64 Umur 65 tahun NO Perokok umur Perokok umur
tahun tahun tahun tahun tahun tahun keatas 10-18 tahun 15-18 tahun
0
okok by program Rokok by program (umur) Denominator KB KB by program
0 0 NA SEHAT
KELUARGA TIDAK KELUARGA KELUARGA PUNYA KELUARGA PUNYA STATUS RUTA
PUNYA SARANA PUNYA SARANA SARANA AIR BERSIH SARANA AIR TERHADAP KELUARGA TIDAK KELUARGA PUNYA
BERSIH TIDAK PUNYA JAMBAN JAMBAN
AIR BERSIH AIR BERSIH TERLINDUNG INDIKATOR SAB
TERLINDUNG
NA NA 0 NA NA NA NA
KELUARGA KELUARGA STATUS RUTA
PUNYA JAMBAN PUNYA JAMBAN TERHADAP KELUARGA IKS CONVERT KELUARGA IKS SEHAT KELUARGA IKS PRA
INDIKATOR SEHAT
SANITER TIDAK SANITER
JAMBAN
NA NA NA 0 0 0
IKS TIDAK SEHAT KELUARGA IKS TIDAK
TERHITUNG
1 0
SASARAN SPM
Data
KELURAHAN Count - JU Sum - HAMIL Sum - USIA 0-59 BULA Sum - USIA 7-15 TAHU
(empty) 0 1 0
Total Result 0 1 0
KELURAHAN
Sum - USIA 15-59 TAHU Sum - USIA ≥ 60 TAHUN (empty)
0 0 Total Result
0 0
HAMIL - all -
Data
KELURAHAN Sum - KELUASum - KELUASum - IKS TI Sum - KELUARGA IKS TIDAK TERHITUNG
(empty) 0 0 1 0
Total Result 0 0 1 0
Tracking IKS TIDAK SEHAT 1
unt - IKS TIDAK SEHAT KELURAHAN Sum - KELUARGA IKS PRA SEHAT
(empty) 0
Total Result 0
KARAKTERISTIK WILAYAH
KELURAHAN
(empty)
Total Result
Data
Sum - WANITA USIA 10-54 SUDAH KAWIN, TIDAK HAMIL
0
0
Sum - WANITA USIA 10-54 SUDAH KAWIN, TIDAK HAMIL,BER-KB
0
0
Sum - WANITA USIA 10-54 SUDAH KAWIN, TIDAK HAMIL,TIDAK BER-KB
Sum - HAMIL
TRACKING
WANITA USIA 10-54 SUDAH KAWIN, TIDAK HAMIL,TIDAK BER-KB
KELURAHAN
(empty)
Total Result
- all -
KELURAHAN
(empty)
Total Result
(empty)
PERSALINAN DI FASKES
Data
Data
KELURAHAN Sum - MEMILIKSum - SASARAN TIDAK IDL
(empty) 0 0
Total Result 0 0
TRACKING
SASARAN TIDAK IDL - all -
Data
KELURAHAN Sum - MEMISum - SASASum - HAMIL
(empty) 0 0 0
Total Result 0 0 0
TRACKING
SASARAN TIDAK ASI EKSLUSIF - all -
Data
KELURAHAN Sum - DIDIAGNOSIS TB
(empty) 0
Total Result 0
Sum - DIDIAGNOSIS TAPI TIDAK MINUM OBAT
0
0
Sum - SUSPEK TB
0
0
KELURAHAN - all - TRACKING
Data
KELURAHAN Sum - DIDIAGNOSIS HIPERTENSI Sum - INDIVIDU DIDI
(empty) 0 0
Total Result 0 0
Sum - INDIVIDU DIDIAGNOSIS HIPERTENSI
0
0
Sum - SUSPEK TEKANAN DARAH TINGGI
0
0
TRACKING
Umur 25-34 taSum - INDIVIDU DIDIAGNOSIS TAPI TIDAK MINUM OBAT HIPERTENSI
(empty) 0
(empty)
Total Result 0
KELURAHAN - all -
Umur 35-44 tahun2 Sum - INDIVIDU DIDIAGNOSIS TAPI TIDAK MINUM OBAT HIPERTENSI
(empty) 0
(empty)
Total Result 0
KELURAHAN - all -
Umur 45-54 tah Sum - INDIVIDU DIDIAGNOSIS TAPI TIDAK MINUM OBAT HIPERTENSI
(empty) 0
(empty)
Total Result 0
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
Data
KELURAHAN Sum - USIA 2-59 BULAN Sum - SASARAN TIDAK PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
(empty) 0 0
Total Result 0 0
TAUAN PERTUMBUHAN
TRACKING
SASARAN TIDAK PEMANTAUAN PERTUMBUHAN - all -
Data
KELURAHAN Sum - KELUARGA DENGAN ART DIDIA
(empty) 0
Total Result 0
Sum - KELUARGA DENGAN ART DIDIAGNOSIS ODGJ TIDAK MINUM
0
0
TRACKING
KELURAHAN
(empty)
Total Result
- all -
KELURAHAN (empty)
(empty)
Total Result
JUMLAH INDIVIDU YANG MEROKOK
KELURAHAN
(empty)
Total Result
Rokok By program
IVIDU YANG MEROKOK
Sum - IND. SARANA AIR BERSIH TERLINDKELURAHAN (empty)
0 (empty)
0 Total Result
JKN
Data
KELURAHAN Sum - IND. PUNYA JAMBAN SASum - UMUR HARI INI (TAHUN)
(empty) 0 0
Total Result 0 0
IND. PUNYA JAMBAN SANITER PER
KELURAHAN
(empty)
Total Result
- all -
0
0
AIR BERSIH
Data
KELURAHAN Sum - KELUARGA PUNYA SARAN
Sum - KELUARGA TIDAK PUNYA SARANA
(empty)
Total Result
Sum - KELUARGA PUNYA SARANA AIR BERSIHSum - KELUARGA PUNYA SARANA AIR BERSIH TIDAK TERLINDUNG
0
0
PERILAKU TRACKING
KELURAHAN
(empty)
Total Result
- all -
Data
Sum - KELUARGA TIDAK PUNYA JAMBASum - KELUARGA PUNYA JAMBAN TIDAK SANITER
JAMBAN
Data
KELURAHAN Sum - KELUARGA TIDAK PUNYA JAMBASum - KELUARGA PUN
(empty)
Total Result
KELURAHAN (empty)
(empty)
Total Result
TRACKING
PERILAKU
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509