ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. P DENGAN POST OPERASI APENDIKTOMI HARI KE - 1

3.1 Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas klien
Nama : Ny P.
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Candi Raya RT/RW. 17/01
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Registrasi : 824018
Diagnosa Medis : Apendistis
Tanggal Masuk : 20 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2020, Pukul 05.30 WIB
Tanggal Operasi : 20 Maret 2020, Pukul 20.00 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Candi Raya RT/RW. 17/01
Hubungan dengan klien : Suami klien
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka post operasi
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 19 Maret 2020 klien merasa nyeri pada abdomen
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri semakin bertambah
 apabila klien beraktifitas, nyeri dirasakan berkurang apabila klien
istirahat. Kemudian klien berobat ke puskesmas, setelah dilakukan
penerusan oleh dokter puskesmas. Klien dinyatakan menderita
apendisitis. Dokter puskesmas merujuk klien ke rumah sakit gunung
jati. Klien tiba di IGD RSUD Gunung Jati pada tanggal 19 Maret 2020
Pukul 11.30 WIB. kemudian klien ditempatkan di ruang perawatan
dahlia. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan Rontgen dan USG pada
daerah perut, dan hasilnya menunjukan adanya peradangan pada
Apendiks, klien di rencanakan operasi pada pukul 20.00 WIB.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 Maret 2020 Pukul 05.30
klien mengatakan nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri dirasakan
bertambah apabila klien miring kanan dan miring kiri, nyeri dirasakan
berkurang apabila klien tidur terlentang. Nyeri dirasakan seperti disayat,
nyeri terlokasi di daerah operasi. Skala nyeri 4 dari (0-5). Akibat nyeri
klien sulut beraktifitas.
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah merasakan sakit
seperti ini, klien mengatakan hanya sakit kepala, flu, dan batuk.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan, dan penyakit menular.
2. Riwayat Psikologi
1. Citra Tubuh
Klien merasa sedikit malu saat dikaji luka post operasi, karena lukanya
berada di daerah Obdomen bawah dekat dengan daerah intimnya.
2. Identitas Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, klien merasa sedih, karena
klien sakit, suami dan anaknya tidak ada yang mengurusi di rumah.
3. Fungsi Peran
Klien adalah seorang ibu dari 3 orang anaknya, klien sangat
menyayangi keluarganya, klien adalah ibu yang baik bagi anak dan
 suaminya, selama klien sakit anak dan suaminya selalu mendampingi
klien.
4. Ideal Diri
Klien berharap setelah dilakukan di RS, klien bisa sembuh dan dapat
melakukan aktifitas seperti sebelum klien sakit, klien dapat mengurusi
suami dan anak-anaknya di rumah, bisa berkumpul bersama keluarga
kembali di rumah
5. Harga Diri
Klien termasuk orang yang peduli kepada orang lain, klien pun ibu dan
istri yang baik bagi anak dan suaminya.

3. Riwayat Sosial
Klien termasuk orang yang terbuka tehadap orang lain, klien juga
termasuk orang yang mudah bergaul, klien ramah kepada orang lain, klien
selalu merespon baik pada saat ditanya perawat dan pada saat dilakukan
tindakan oleh perawat.

4. Riwayat Spiritual
Klien termasuk orang yang toat beribadah, klien meyakini kalau
sakitnya adalah cobaan yang diberikan Allah SWT untuk menguji
kesabaran diri Klien dan untuk intorpeksi diri klien, klien selalu berdoa
agar klien segera diberikan kesembuhan.
5. Data Biologis
1. Daily Activity Living (ADL)
No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Jenis Menu - Nasi, Mie Ayam, Lauk, - Di puasakan sampai dengan
Buah bising usus terdengar 8x/
- Frekuensi - 3x Sehari menit
- Porsi - 1 Piring
 - Pantangan - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada
b. Minum
- Jenis Minuman - Air Mineral - Di puasakan sampai dengan

- Jumlah - 8 gelas / 2 L per hari bising usus terdengar 8x/

- Pantangan - Tidak ada menit

- Keluhan - Tidak ada

2 Istirahat dan Tidur

a. Malam
- Berapa Jam - 7 Jam - 4 Jam
- Dan Jam ..sd. Jam.. - 22.00-05.00 WIB - 01.00-05.00 WIB
- Kesukaran - Tidak ada - Merasa nyeri dan sulit
beradaptasi dengan
lingkungan yang baru
b. Siang
- Berapa Jam - 1 Jam - Tidak tidur
- Dan Jam ..sd. Jam .. - 13.00-14.00
- Kesukaran

3 Eliminsai
a. BAK
- Frekuensi - 5x/ hari - Terpasang kateker
- Jumlah - 1.200 cc/hari - 1200 cc/ hari
- Warna - Kuning - Kuning

- Bau - Normal (Bau khas urine) - Normal (Bau khas urine)

- Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada

b. BAB
- 1x/ hari - Belum BAB
- Frekuensi
- Lunak
- Konsistensi
 - Warna - Kuning
- Bau - Khas Feces
- Kesulitan - Tidak ada
4 Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi - 2x/ hari - 2x/ hari
- Sabun - Menggunakan sabun cair - Tidak menggunakan (diseka)
- Gosok Gigi - 2x/ hari

b. Berpakaian
- Ganti Pakaian - 2x/ hari - 1x/ hari
5 Mobilitas dan Aktifitas
- Aktifitas - Mengurus suami dan anak - Tidur di tempat tidur
- Kesulitan - Tidak ada - Ada
6 Ketergatungan
- Alkohol - Tidak menggunakan - Tidak menggunakan
- Obat-obatan - Tidak menggunakan - Tidak menggunakan
- Rokok - Tidak menggunakan - Tidak menggunakan

- Kopi - Tidak mengkonsumsi - Tidak mengkonsumsi

2. Pemeriksaan Fisik
a. Data Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V4 M6
TTV/TD : 100/80 mmHg R : 18x/ menit
N : 80x/ Menit S : 36,6 °C
b. Sistem Pernafasan
Keadaan hidup bersih tidak terdapat nyeri, penggunaan cuping
hidung negatif, bentuk dada flat, gerakan dada simetris antara kana
dan kiri. Bunyi paru resonan, bunyi nafas bronkiol,
bronkhovesikuler, tidak terdapat ronchi dan wheezing.
c. Sistem Cardiovascular
Konjungtiva merah muda, tidak terdapat sianosis pada mukosa bibir,
terdapat JVp. Teraba getaran pada setiap katup jantung, tidak
terdapat pembesaran jantung, suara jantung S1 – S2 normal tidak
terdapat suara tambahan (murmur), CRT < 2 detik
d. Sistem Pencernaan
Bibir lembab, warna lidah putih, gigi geraham bawah kiri berlubang,
tidak terdapat karies, tidak terdapat pembesaran tonsil, terdapat luka
post operasi pada daerah abdomen, keadaan luka masih basah,
panjang luka ± 5 cm, tidak terdapat jaringan parut. Bising usus
8x/menit. Suara pekak daerah hati, suara timpani daerah lambung,
tidak terdapat pembesaran hati, nyeri pada daerah luka post operasi.
e. Sistem Perkemihan dan Genatalia
Ginjal tidak teraba, tidak ada rasa nyeri pada ginjal. Tidak terdapat
kelainan pada daerah genital.
f. Sistem Persyarafan
1) Nervus 1 (olfaktorius)
Fungsi penemuan baik, dapat membedakan bau-bauan
2) Nervus 2 (optikus)
Fungsi penglihatan baik, reflek pupil baik
3) Nervus 3 (okulumotorius)
Dapat mengangkat kelopak mata atas, konstraksi pupil baik,
pergerakan bola mata baik. Rekasi pupil terhadap cahaya baik,
ditandai dengan pupil mengecil
4) Nervus 4 (troklearis)
Dapat melakukan pergerakan bola mata ke kiri dan ke kanan
5) Nervus 5 (trigeminus)
Reflek menguyah baik
6) Nervus 6 (abdusen)
Dapat melakukan pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah
7) Nervus 7 (fasialis)
 Otot ekspresi wajah baik, otot di sekitar mulut dan dahi dapat
digerakan
8) Nervus 8 (arkustikus)
Fungsi pendengaran baik tidak terdapat gangguan pendengaran
9) Nervus 9 (glusoparingeal)
Langit-langit lunak, tidak terdapat pembesaran tonsil
10) Nervus 10 (vagus)
Langit lunak, tidak terdapat pembesaran tonsil
11) Nervus 11 (accesorius)
Kontraksi otot trapezius baik
12) Nervus 12 (Hipoglasus)
Lidah terlihat putih dan kotor, geraan lidah baik.
g. Sistem Penglihatan
Letak mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva pucat, sklera putih,
reaksi pupil terhadap cahaya baik, fungsi penglihatan baik, tidak
terdapat gangguan penglihatan.
h. Sistem Pendengaran
Keadan telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri pada tragus,
tidak ada nyeri pada tulang mastoid, fungsi pendengaran baik.
i. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat kelainan pada otot da tulang dada dan punggung,
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah kanan dan kiri simetris, tidak
ada rasa nyeri pada ekstremitas, ROM baik kekuatan baik
55555 55555
5 5555 55555
Reflek bisep trisep dan achiles normal.
j. Sistem Integumen
Warna kulit putih, turgor kulit baik, kelembaban kulit baik, tekstur
baik. Tidak terdapat edema.
k. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
6. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis Hasil Normal Interpretasi
HGB 13,7 g/dL 12.0-18.0 Normal
WBC 7,10x10^3/Ul 4.00-10.00 Normal
HCT 42,2 % 37.0-54.0 Normal
PLT 198x10^3/Ul 150-400 Normal
KEP 68
Ureum 20,5 15-45mg/dL Normal
Kreatinin 0,55 0.6-1.1 mg/dL Normal
SGOT 51 37o 30o 25o Normal
<37 <25 <18
SGPT 37 37o 30o 25o Normal
<40 <29 <22

2. Rontgent
Jenis pemeriksaan : thoraks AP/PA dewasa (film besar) dan abdomen
dewasa (film besar)
a. Thorax :
- COR : besar dan bentuk baik
- Pulmo : Hillus baik, tidak tampak infiltrat sinus, diafragma baik.
- Kesan : COR dan Pulmo dalam batas normal.
b. Abdomen (BNO)
- Preperitoneal flat line tampak udara, usus baik, tidak tampak
bayangan opak dikedua paravertebra – tulang lunak
- Kesan : tidak tampak batu opak sepanjang trantus urinarius.

7. Pengobatan
Jenis Dosis Frekuensi Cara pemberian
RL 500 ml/8jam 20 tetes/menit IV
Cefotaxime 1 gr + 5 cc aquabides 2x1 gr IV
Metronidazole 500 ml 2x1 IV
Ranitidine 2 cc/50 mg 3x1 IV
Ketorolac 30 mg 3x1 Perdrip
 8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Tindakan pembedahan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri berhubungan dengan
pada daerah luka Luka insisi agen pencedera fisik
operasi
DO : Kerusakan jaringan/sel
- Klien terlihat Tubuh melepaskan zat kimia
 meringis pada saat (histamin, bradikinin,
dilakukan observasi prostaglandin, serotonin)
lukanya.
- Skala nyeri 4 dari (0- Talamus (otak menginterpretasikan
5) signal, memproses informasi zat
kimia

Mempersepsi nyeri
Nyeri akut
2 DS : Tindakan pembedahan Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan berhubungan dengan
sulit beraktivitas Luka insisi pembatasan gerak
karena masih terasa sekunder terhadap
nyeri pada daerah Keterbatasan gerak nyeri.
post operasi.
- Klien terlihat bedrest Intoleran aktivitas
di tempat tidur.
- Klien terlihat masih
lemah
DO :

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas

2.3 Perencanaan
Diagnosa Perencanaan
No SIKI SDKI
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi skala nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam,
 dengan agen nyeri berkurang/hilang dengan
pencedera fisik kriteria hasil : 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Klien dapat rileks frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
- Klien dapat tidur dengan
teratur.
- Keluhan nyeri menurun 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Tidak ada kesulitan tidur
- Tidak gelisah
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas

aktivitas keperawatan selama 3x24jam
berhubungan klien dapat melakukan toleransi
dengan aktivitas. Dengan kriteria hasil: 2. Berikan aktivitas sesuai dengan keadaan
imobilitas - Klien dapat bergerak tanpa klien
pembatasan tidak berhati-hati
dalam bergerak 3. Berikan klien untuk latihan gerak pasif dan
aktif
4. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
5. Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas

3.4 Implementasi
No Tanggal Diagnosa Implementasi
1. 20 Maret 2020 Dx. 1 - Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (pukul
05.30)
 Tekanan darah : 100/80mmhg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,6oCelcius
- Pukul 06.00
Mengkaji tingkat nyeri klien, skala nyeri klien 4
dari (0-5)
- Pukul 09.00
Memberikan obat ketorolc 1,5ml+3cc aquabides
melalui drip
- Pukul 10.00
Mengajarkan klien latihan nafas dalam dan
mengalihkan pikiran klien pada hal-hal yang
menyenangkan
2. 30 Mei 2014 Dx. 2 - Pukul 10.00
Menobservasi mobilitas klien
- Pukul 11.00
Menganjurkan klien untuk miring kanan dan miring
kiri
- Pukul 13.00
Menganjurkan klien untuk belajar duduk
3.5 Catatan Perkembangan
No Diagnosa Tanggal Evaluasi
1. Dx. 1 30-05-2014 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
pada daerah luka post operasi
O : Skala nyeri 2 dari (0-5)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. Dx. 2 30-05-2014 S : Klien mengatakan sudah dapat
Melakukan miring kanan dan miring kiri
O : Klien terlihat sudah dapat melakukan aktivitas
ringan seperti miring kanan, miring kiri dengan
 cara perlahan-lahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi