SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………...
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...
Sebagai orang tua wali dari
Nama Siswa : ………………………………………………………………...
Kelas : ………………………………………………………………...
Sekolah : SDN KARANG TENGAH 1

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) mengikutsertakan putra-putri kami

dalam kegiatan Pembelajran Tatap Muka (PTM) tahun pelajran 2021/2022 dan mengikuti
pedoman dengan baik di lembaga/satuan pendidikan SD Negeri Karang Tengah 1 Kecamatan
Karang Tengah dengan komitmen sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa peserta didik dalam kondisi sehat.
2. Mengantar dan menjemput peserta didik tepat waktu di tempat yang sudah ditentukan.
3. Setelah kegiatan PTM orang tua memastikan peserta didik langsung pulang dan tidak
mengunjungi tempat lain sebagai upaya mengurangi kontak sosial dan kerumunan.
4. Peserta didik membawa protokol kesehatan yang dibutuhkan seperti masker pengganti,
hand sanitizer, sapu tangan, atau handuk kecil.
5. Selama PTM berlangsung peserta didik mengikuti bimbingan atau arahan dan pembiasaan
protokol kesehaan (5 M : memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, membatasi
mobilitas, menjauhi kerumunan).
6. Melakukan komunikasi dan koordinasi terkait kesehtan siswa dengan pihak sekolah
7. Jika putra-putri kami terinfeksi atau mengalami gejala setelah mengikuti pembelajran tatap
muka, maka kami tidak akan menuntut atau menyalahkan pihak sekolah.
8. Mematuhi ketentuan mengikuti Pembelajran Tatap Muka (PTM) yang telah ditetapkan
pihak sekolah.
Demikian surat ini kami buat deangan sebenar-benarnya untuk digunaan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………. 2021

Orang Tua/Wali Murid

Materai 10.000

…………………………………

*) Coret yang tidak perlu

KETENTUAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

1. Siswa/i dalam kondisi sehat dan maksimal suhu tubuh saat pengecekan 37,5oC
2. Tidak dalam kondisi sehabis perjalanan jauh
3. Memakai masker dan faceshield serta membawa masker cadangan
4. Membawa hand sanitizer, sarung tangan dan tissue
5. Membawa buku pelajaran sesuai jadwal
6. Memakai seragam sekolah sesuai jadwal
7. Membawa bekal makan dan minum dari rumah (tidak dibungkus plastik)
8. Membawa alat tulis lengkap sendiri dari rumah dan tidak saling tukar pinjam alat tulis
9. Diantar jemput tepat waktu di tempat yang telah ditentukan
10. Pengantar jemput tidak diperkenankan memasuki area atau lingkungan sekolah kecuali
untuk urusan administrasi dengan Tata Usaha
11. Tidak diperkenankan mengambil gambar / photo kegiatan sekolah dan mengupload ke
media sosial
12. Siswa/i tidak diperkenankan membawa alat komunikasi atau handphone
13. Selama PTM berlangsung peserta didik mengikuti bimbingan atau arahan dan pembiasaan
protokol kesehaan (5 M : memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, membatasi
mobilitas, menjauhi kerumunan).
14. Setelah pembelajaran selesai orang tua memastikan peserta didik langsung pulang dan
tidak mengunjungi tempat lain sebagai upaya mengurangi kontak sosial dan kerumunan

Terntanda,
Kepala SDN Karang Tengah 1