Pernyataan Ortu Vaksin
Pernyataan Ortu Vaksin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (khusus data diri orang tua murid ) :
No HP : 081260615409
Alamat : PERUMAHAN GRIYA ARJYNA ASRI, BALAI GADANG .
No HP : 082121896421
NIK : 1201036010050001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas mengizinkan
anak untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin )
dikemudian hari
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
(.......................................)
Keterangan
NIK yang diiiskan berupa Nomer Induk Kependudukan siswa yang ada di Kartu Keluarga
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
.........................................................................................