PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN LANGKAPLANCAR
KEPALA DESA KARANGKAMIRI
Jln. Raya Karangkamiri No.54 Langkaplancar Kode Pos 46391

Nomor : 621.92/566/Ds.1/2013 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bpk Adang Sudirman
Lampiran : 1 (satu) berkas Anggota DPRD
Perrihal : Permohonan Lampu Kabupaten Ciamis
Penerangan Jalan di
Tempat

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan, dalam rangka meningkatkan kenyamanan serta memperlancar
mobilitas masyarakat di Desa Karangkamiri. Maka dipandang perlu adanya lampu penerangan
jalan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami memohon kesediaan Bapak untuk mempasilitasi
bantuan lampu penerangan jalan raya untuk wilayah berikut di bawah ini :
1. Blok Masjid Al-Ikhlas Dusun Lembursawah RT. 04 RW. 01 Desa Karangkamiri Kecamatan
Langkaplancar, dengan Nomor Tiang (KLBS 405).
2. Blok Masjid Nurul Iman Dusun Cintaasih RT. 02 RW. 01 Desa Karangkamiri Kecamatan
Langkaplancar, dengan Nomor Tiang (CTSH 201 ).
3. Komplek Kantor Kepala Desa Karangkamiri , Jalan RayaKarangkamiri No 54 dengan
Nomor Tiang (KRKM 106)

Demikian atas berkenannya Bapak mengabulkan permohonan ini sebelum dan sesudahnya kami
haturkan terima kasih.

Karangkamiri, 1 Oktober 2013

KEPALA DESA KARANGKAMIRI

AANG KURNIAWAN
 PETA LOKASI
PEMASANGAN LAMPU PENERANGAN JALAN (MERCURY)
DESA KARANGKAMIRI

LOKASI
KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN LANGKAPLANCAR
KANTOR KEPALA DESA KARANGKAMIRI
Jln. Raya Karangkamiri No.54 Langkaplancar Kode Pos 46391

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nomor : 141/ /Ds.01/2011

Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : AANG KURNIAWAN
Jabatan : Kepala Desa Karangkamiri
Alamat : Dusun Bangunsari 02/01 Desa Karangkamiri Kecamatan Langkaplancar
Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat.

Bahwa saya selaku Kepala Desa Karangkamiri Kecamatan Langkaplancar Kabupaten Ciamis
Propinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan “tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun” yang berkaitan dengan program pengerjaan pemasangan penerangan lampu jalan
(mercury).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tidak ada paksaan dari pihak manapun
dan bermaterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangkamiri, ........................

KEPALA DESA KARANGKAMIRI

AANG KURNIAWAN