SURAT MANDAT

Pada har ini ...................... tanggal .............................. Bulan .............................. Tahun

Dua Ribu ............................... berdasarkan hasil musyawarah dusun di
Dusun .................... kami peserta musyawarah memberikan mandat kepada :

No Nama Unsur

1 Tokoh Masyarakat
2 Tokoh Agama
3 Tokoh Perempuan
4 Tokoh Pemuda
5 Kelompok Tani
6 Tokoh Pendidikan.
7 Tokoh Masyarakat Tidak Mampu
8 ..........................................

Untuk mengikuti musyawarah tingkat Desa Karangkamiri.

..........................................................
Pimpinan Musyawarah.

......................................

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dan Peserta Musyawarah Dusun

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN