Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Jalur Seleksi : (pilih salah satu: SNMPTN/SBMPTN/Mandiri)
Program Studi :
Fakultas :
Sebagai mahasiswa Universitas Andalas Penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-
Kuliah) Angkatan Tahun 2021 dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan
bahwa saya:

1. Bersedia tinggal di Asrama Universitas Andalas selama 1 (satu) tahun


2. Mematuhi semua aturan Asrama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………………..2021
Mengetahui Saya yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000

(Orang Tua/ Wali) (Mahasiswa)

Anda mungkin juga menyukai