TPA / DTA NURUL HUDA

Jl. Raya Cipaku RT 07/02 Kec. Cibogo – Subang

DATA MURID

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..…………………
2. Nama Panggil : ……………………………………………………………………..…………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..…………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..…………………
5. Agama : ……………………………………………………………………..…………………
6. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………..…………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..…………………
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..…………………
3. Agama : ……………………………………………………………………..…………………
4. Pendidikan : ……………………………………………………………………..…………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..…………………
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………..…………………
7. No Hp : ……………………………………………………………………..…………………

C. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..…………………
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..…………………
3. Agama : ……………………………………………………………………..…………………
4. Pendidikan : ……………………………………………………………………..…………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..…………………
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………..…………………

Subang,…../……./………..
Mengetahui,

M. MUJIB RIDWAN
Kepala Sekolah