Prolaps Alat Genital

DIFINISI
Turunnya alat genital akibat hilangnya penunjang anatomi dari diafragma pelvis dan atau vagina.

PRINSIP DASAR

Berbagai faktor risiko seperti: usia lanjut, defisiensi estrogen, trauma persalinan, genetik dan
peningkatan tekanan intra abdomen kronik merupakan faktor predisposisi dalam hal hilangnya
penunjang anatomi dari diafragma pelvis dan atau vagina, hanya prolaps genital yang menyebabkan
simptom subjektif seharusnya dipertimbangkan untuk diobati, dan dikenal dengan berbagai kondisi
seperti:
1. Sistokel
2. Rektokel
3. Enterokel
4. Prolaps uterus
5. Prolaps vaginal

KLASIFIKASI

* Stadium I : di dalam vagina dengan manuver Vasalva

* Stadium II : di introitus vagina dengan manuver Vasalva
* Stadium III : di luar introitus dengan manuver Vasalva

DIAGNOSIS

Pasien-pasien dengan prolaps genital seringkali menderita sindroma saluran kemih bawah selain rasa
malu. Sindroma saluran kemih bawah juga dapat merupakan konsekuensi dari suatu perbaikan vagina.

Pemeriksaan sebelum operasi:

Selain rekam medis ajukan pertanyaa mengenai inkontinensia urin dan aktifitas seksual.

 Urin sisa:
Mengevaluasi masalah-masalah dalam pengosongan kandung kemih
 Tes provokasi:
Mengevaluasi stres inkontinensia serta mengobservasi meatus eksternal, sementara pasien
batuk dengan kondisi kandung kemih penuh.
 Pemeriksaan Tambahan:
Mengevaluasi stress inkontinensia laten serta mengobservasi meatus eksternal dengan
prolaps yang direduksi dengan suatu spekulum atau pesarium, sementara pasien tersebut
batuk dengan kondisi kandung kemih penuh. Seorang pasien dapat membiarkan pesarium di
tempat selama 1 minggu atau lebih, agar memungkinkan pasien mengalami stres
inkontinens potensial yang merupakan konsekuensi dari repair vagina.
 Tekanan urethra:
Tekanan profil uretra sebaiknya diukur dalam kasus inkontinensia. Tekanan penutupan yang
sangat lambat (<20 cm H2O) dapat punya arti penting dalam memutuskan atas prosedur
bedah.

1
Informasi untuk pasien mengenai hasil yang diharapkan dan kemungkinan risiko prosedur ini. Masalah
saluran kemih bawah khususnya stres inkontinensia pasca operasi, disparenia adalah risiko yang paling
penting.

MANAJEMEN

Seluruh wanita pasca menopause dengan prolaps genital sebaiknya mendapat pengobatan estrogen
selama, 8 minggu vagitories Estrogen dapat merupakan metode pengobatan yang cukup memadai
untuk prolapse stadium I. Prolaps yang terjadi setelah persalinan tidak membutuhkan pembedahan
karena biasanya pulih selama bulan-bulan pertama setelah persalinan bahkan tanpa pengobatan.
Pesarium dapat digunakan bila perlu. Estrogen lokal dapat bermanfaat karena kekurangan relatif dari
estrogen. Pada kasus-kasus yang jarang terjadi, pembedahan merupakan pilihan pengobatan, tetapi
sebaiknya ditunda sekurang-kurangnya satu tahun. Yang sangat penting pada kasus ini adalah
menekankan faktor resiko stres incontinensia dan dispareunia.
1. Pesarium
Ukuran pesarium harus benar. Apabila terlalu kecil, alat ini dapat terlepas. Apabila terlalu besar, alat
ini dapat menyebabkan erosi. Follow up setiap 6 bulan atau bila timbul masalah. Pesarium
sebaiknya dilepaskan dan dibersihkan dan dinding vagina diperiksa bila terjadi erosi. Dalam kasus
erosi, pasien sebaiknya tidak mempergunakan pesarium dan diobati dengan estrogen selama dua
minggu.

2. Pembedahan
Bertujuan untuk memperbaiki anatomi dan mengembalikan fungsi. Hanya kerusakan yang ada
sebaiknya diperbaiki karena prosedur untuk mencegah terjadinya prolaps di kemudian hari baru
dapat menyebabkan stres-inkontinensia.

Prolaps genital sebaiknya diperbaiki menurut prinsip-prinsip berikut ini:

JENIS TINDAKAN
 Sistokel/Rektokel dan Prolaps Uteri: Prosedur Manchester (Fothergill)
 Prolaps Uteri yang berat: Histerektomi Vagina (fiksasi sakrospinosus bila memungkinkan)
 Elongatio serviks: Amputasi serviks
 Sistokel: Kolporafi Anterior
 Rektokel: Kolporafi Posterior
 Enterokel: Operasi untuk Enterokel
 Badan perineal sempit: Kolpoperineorafi
 Prolaps vagina: Fiksasi sakrospinosus atau kolpokleisis
 Prosidensia: Kolpokleisis

Prolaps genital tanpa stres inkontinensia atau stres inkontinensia laten:

Defek genital harus diperbaiki.

2
Prolaps genital dan stres inkontinensia yang manifest atau laten: Prosedur inkontinens sebaiknya
dilakukan pada waktu yang sama ketika perbaikan genital (prosedur Burch atau prosedur Sling).
FOLLOW-UP PASCA OPERASI

Tidak ada upaya fisik dan hubungan intim selama 6 minggu pertama. Kunjungan pasca operasi 3 bulan
setelah pembedahan. Ajukan pertanyaan mengenai incontinence, kesulitan berkemih, aktifitas seksual
dan disparenia. Stres-inkontinensia seharusnya dievaluasi secara objektif.

PROGNOSIS
Sangat bergantung kepada ketepatan diagnosis dan pemilihan jenis operasi serta pengalaman operator.

DIAGNOSTIK

Hanya genital prolapse yang menyebabkan simptom subjektif seharusnya dipertimbangkan untuk
diobati.
Deskripsi jenis:
Cystocele
Descensus pada urethra
Enterocele
Rectocele
Prolapse pada uterus
Prolapse pada vaginal vault
Deskripsi grade:
Grade I : Di dalam vagina dengan manuver Vasalva
Grade II : Di introitus vagina dengan manuver Vasalva
Grade III : Di luar introitus dengan manuver Vasalva
Evaluasi
Pasien-pasien dengan genital prolapse acapkali menderita dari simptom-simptom urinary selain rasa
malu secara mekanis (mechanical embarrassment). Simptom-simptom urinary juga dapat merupakan
konsekuensi dari suatu perbaikan vaginal.

Pemeriksaan sebelum operasi:

Selain rekam medis biasa (medical records), ajukan pertanyaan mengenai urinary incontinence dan
aktifitas seksual.
Residual urine:
Provocation tests:
Replacement test:
Mengevaluasi masalah-masalah dalam pengosongan kandung kemih.
Mengevaluasi urinary stress-incontinence. Mengobservasi meatus
eksternal, sementara pasien batuk dengan kondisi kandung kemih
penuh.
Evaluasi atas urinary stress-incontinence laten.
Mengobservasi meatus eksternal dengan prolapse yang direduksi
dengan suatu speculum atau ring pessary, sementara pasien tersebut
batuk dengan kondisi kandung kemih penuh. Seorang pasien dapat
membiarkan pessary di tempat selama seminggu atau lebih, agar
memungkinkan pasien mengalami stress-incontinence potensial yang
dapat merupakan konsekuensi dari vaginal repair.

3
Urethral Pressure Profile sebaiknya dibuat dalam kasus incontinence. Tekanan
penutupan yang sangat lambat (<20 cm H2O) dapat punya arti
penting dalam memutuskan atas prosedur bedah.
Informasi untuk pasien mengenai hasil yang diharapkan dan kemungkinan resiko prosedur ini. Masalah
urinary, khususnya stress incontinence pasca operasi, dan dyspareunia adalah resiko yang paling
penting.

PENGOBATAN

Seluruh wanita pasca menopause dengan genital prolapse sebaiknya menerima pengobatan estrogen
selama, vagitories 2-3 kali seminggu atau pengobatan oral (oral treatment). Estrogens dapat merupakan
metode pengobatan yang cukup memadai untuk prolapse grade I.
Prolapse tepat setelah persalinan (delivery) tidak membutuhkan pembedahan karena hal ini biasanya
direduksi secara signifikan selama bulan-bulan pertama setelah persalinan bahkan tanpa pengobatan.
Pessaries dapat digunakan bila perlu. Estrogens local dapat bermanfaat karena kekurangan relatif dari
estrogens. Dalam kasus-kasus yang jarang terjadi, pembedahan dapat merupakan langkah yang perlu,
tetapi sebaiknya ditunda sekurang-kurangnya satu tahun. Yang sangat penting dalam kelompok ini
adalah menekankan faktor resiko stress incontinence dan dyspareunia.
Pessary
Ukuran ring-pessary harus benar. Apabila terlalu kecil, alat ini dapat tergelincir. Apabila terlalu besar,
alat ini dapat menyebabkan erosi. Gellhorn pessary, Gehrung pessary, Cube dan pessaries khusus
lainnya dapat dicoba dalam kasus-kasus yang rumit. Lakukanlah kontrol setiap 6 bulan atau bila timbul
masalah. Pessary sebaiknya dilepaskan dan dibersihkan dan vaginal wall diperiksa bila terjadi erosi.
Dalam kasus erosi, pasien sebaiknya tidak mempergunakan pessary dan diobati secara sensitif dengan
estrogen selama dua minggu.
Pembedahan
Prosedur sebaiknya diindividualisasi dan bertujuan untuk memperbaiki anatomi normal dan melindungi
atau mengembalikan fungsi normal. Hanya kerusakan yang ada sebaiknya diperbaiki karena prosedur
untuk mencegah prolapse baru di masa depan dapat menyebabkan stress-incontinence.

Genital prolapse sebaiknya diperbaiki menurut prinsip-prinsip

berikut ini,
 Cystocele/Rectocele dan Uterine prolapse: Manchester (Fothergill) procedure
 Large Uterine Prolapse: Vaginal Hysterectomy
(+ possible Sacrospinous fixation)
 Elongation of cervix: Cervical amputation
 Cystocele: Anterior Repair
 Rectocele: Posterior Repair
 Enterocele (open the pouch of Douglas when in
doubt): Operation for Enterocele
 Low perineal body: Perineal Repair
 Prolapse of the vaginal vault
 (Total Prolapse): Sacrospinous fixation, abdominal fixation or
kolpokleisis
 Total Proalsep (intact Uterus): LeFort’s procedure

4
Genital Prolapse tanpa Stress-incontinence or Stress-incontinence laten: Genital defect harus
diperbaiki.
Genital Prolapse dan Stress-incontinence yang manifest atau laten: Sebuah prosedur incontinence
sebaiknya dilakukan pada waktu yang sama ketika perbaikan genital (Needle procedure, Burch
procedure atau sling procedure)

FOLLOW-UP PASCA OPERASI

Tidak ada upaya fisik dan hubungan intim selama 6 minggu pertama.
Kunjungan pasca operasi 3 bulan setelah pembedahan. Ajukan pertanyaan mengenai incontinence,
kesulitan berkemih (voiding difficulties), aktifitas seksual dan dyspareunia. Stress-incontinence
seharusnya dievaluasi secara objektif.